武靜 成元華 張亞娟 成元冬 龔靈

1貴州醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室（貴陽550004）；貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2病理科，4綜合病房（貴陽550004）；3貴州省腫瘤醫(yī)院供應(yīng)室（貴陽550000）

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是最常見的發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤，治療以手術(shù)切除為主，對放療及化療均不敏感，5年生存率僅為12%［1-3］。腎細(xì)胞癌的組織學(xué)類型繁多，在WHO（2016）腎腫瘤分類中已將琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌（succinate dehydrogenase-deficient renal cell carcinoma，SDH-deficient RCC）納入RCC 的獨(dú)特亞型［4］，目前國內(nèi)外報(bào)道的病例數(shù)約55 例左右，該亞型發(fā)病率極低，這可能是其很少被認(rèn)識的原因［5-6］。

琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）是一種由4 個(gè)功能不同的亞單位組成的高度保守復(fù)合物，位于線粒體內(nèi)膜上，在細(xì)胞代謝過程中起關(guān)鍵作用。核黃蛋白SDHA 及鐵-硫蛋白SDHB為親水亞單位，共同構(gòu)成該酶的催化中心；整合膜蛋白SDHC 及SDHD 為疏水亞單位，二者將SDH 四聚體錨定到線粒體內(nèi)膜上。SDH 復(fù)合物中任何一個(gè)亞單位缺失都會導(dǎo)致復(fù)合物變得不穩(wěn)定從而影響其功能，并進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤發(fā)生［7］。

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上［8］，增加了RCC 的病例數(shù)，并運(yùn)用免疫組織化學(xué)方法檢測了214 例RCC 患者腫瘤組織中SDHA、SDHB、SDHC 及SDHD 4 種蛋白的表達(dá)情況，進(jìn)而篩選出SDH-deficient RCC 病例，并分析其臨床病理特征，為進(jìn)一步了解這種獨(dú)特類型的腫瘤提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2009年1月至2017年5月期間保存的并經(jīng)形態(tài)學(xué)和（或）免疫組織化學(xué)確診的214 例RCC 腫瘤組織的蠟塊及臨床資料作為研究對象。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)。其中，男135 例，女79 例；年齡24 ～84 歲，平均56 歲，中位年齡57 歲；腫瘤位于左腎110 例，右腎101 例，雙側(cè)腎臟均發(fā)現(xiàn)腫瘤3 例；透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌194 例、乳頭狀腎細(xì)胞癌13例及嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌7 例。根據(jù)WHO 及ISUP推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)［9］，將透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌分為：高分化組162 例、中分化組39例及低分化組6 例。

1.2 免疫組織化學(xué)染色所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，連續(xù)切片厚4 μm，常規(guī)HE 染色，光鏡觀察。采用EnVision 二步法（試劑盒購自Dako 公司）進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。所用一抗包括：鼠單克隆抗體SDHA（克隆號：2E3GC）、鼠單克隆抗體SDHB（克隆號：21A11）、兔單克隆抗體SDHC（克隆號：EPR11）及兔多克隆抗體SDHD，均購自ABCAM公司。SDHA、SDHB、SDHC及SDHD抗體稀釋度分別為1∶1 300、1∶1 200、1∶1 500 及1∶200；前三者均使用EDTA（pH 9.0）溶液進(jìn)行高溫高壓抗原修復(fù)，SDHD使用檸檬酸鹽溶液（pH 6.0）高溫高壓抗原修復(fù)，修復(fù)時(shí)間均為3 min；嚴(yán)格按照常規(guī)免疫組織化學(xué)方法染色，二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色，蘇木素復(fù)染細(xì)胞核，PBS代替一抗作為空白對照。

1.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果判定參照羅維潔等［8］的判斷依據(jù)，SDHA、SDHB、SDHC 和SDHD 4 種蛋白的陽性定位均位于細(xì)胞質(zhì)，呈棕黃色顆粒狀。若切片中內(nèi)對照（包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞等）呈棕黃色而腫瘤細(xì)胞未著色，經(jīng)3 次重復(fù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果一致則判定為缺陷型（陰性）；若內(nèi)對照未著色，則視為無效，需重復(fù)實(shí)驗(yàn)；若3 次重復(fù)實(shí)驗(yàn)，內(nèi)對照陽性，腫瘤細(xì)胞部分著色而大部分未著色則判定為可疑陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)（當(dāng)1 ≤T＜5 時(shí)，采用Fisher確切概率法），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 種SDH 免疫組織化學(xué)染色SDHx 陽性表達(dá)為細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色顆粒狀著色。214 例RCC 中，發(fā)現(xiàn)SDHx 缺陷共7 例（3.3%，7/214）；其中，SDHA表達(dá)缺陷2 例（0.9%，2/214；圖1A），SDHB 表達(dá)缺陷3 例（1.4%，3/214；圖1B），SDHC 表達(dá)缺陷1 例（0.5%，1/214；圖1C），SDHD 表達(dá)缺陷1 例（0.5%，1/214；圖1D）。

圖1 SDHx 蛋白表達(dá)缺陷型（陰性）RCC 免疫組化結(jié)果Fig.1 Immunohistochemical results of SDH-deficient(negative)RCC

2.2 SDHx 缺陷型腎細(xì)胞癌的臨床病理特征SDHx 缺陷型腎細(xì)胞癌的臨床病理特征見表1。214 例RCC 中，SDHx 表達(dá)缺陷共7 例，其中透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌5 例、乳頭狀腎細(xì)胞癌1 例及嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌1 例。男2 例（28.6%，2/7），女5 例（71.4%，5/7），男∶女=1∶2.5，女性多于男性。年齡41 ～77歲（平均年齡及中位年齡均為56歲）。腫瘤位于左腎3 例（42.9%，3/7），右腎4 例（57.1%，4/7）。Fuhrman 核分級Ⅰ級1 例、Ⅱ級4 例、Ⅲ級1 例。大體上，腫瘤切面灰紅或灰褐色，大部分腫瘤呈實(shí)性，伴局灶出血及囊性變。光鏡下，大多數(shù)病例腫瘤細(xì)胞呈多邊形或圓形，細(xì)胞界限不清楚，由纖細(xì)的纖維血管間質(zhì)包繞成巢狀；胞質(zhì)透明或嗜酸性，其內(nèi)可見嗜酸性絮狀物（圖2）；腫瘤周邊可見嵌入的正常腎小管或腎小球。7 例SDH 缺陷型RCC 在形態(tài)學(xué)上無明顯差異，SDH 缺陷型RCC 通常表現(xiàn)為透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特征，即胞質(zhì)豐富，輕度嗜酸性，細(xì)胞核大小較一致。3 例SDHB缺陷型RCC 中，1 例為乳頭狀腎細(xì)胞癌，1 例為嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌。7 例SDH 缺陷型RCC 中，1 例發(fā)生腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并侵及腎盂，其余腎周脂肪均未見癌累及，也未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 SDHx 缺陷型（陰性）RCC 病例臨床病理特征Tab.1 The clinicopathologic features of SDH-deficient（negative）RCC

圖2 SDHx 缺陷型（陰性）RCC 的組織學(xué)特征Fig.2 The histological features of SDH-deficient（negative）RCC

3 討論

在我國，RCC 的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第2 位［10］，但5年生存率僅為12%，其典型三聯(lián)征表現(xiàn)為：血尿、疼痛及腫塊，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，多達(dá)30%的患者確診時(shí)已為晚期［2-3］。2013年，ISUP［11］將SDH-deficient RCC 暫定為RCC 的一個(gè)新類型；2016年，WHO［4］正式將其納入RCC 的獨(dú)特亞型，因其發(fā)病率極低，對其臨床病理特征的認(rèn)識還不夠深入。

SDH 在細(xì)胞代謝過程中發(fā)揮著重要作用，是唯一一個(gè)既參與三羧酸循環(huán)又參與電子呼吸鏈傳遞的關(guān)鍵酶［12］。SDH 復(fù)合物中任何一個(gè)亞單位的缺失都會造成SDH 復(fù)合物不穩(wěn)定，從而影響其功能［13］。KURODA 等［14］發(fā)現(xiàn)，SDH 常染色體顯性突變者具有發(fā)生副神經(jīng)節(jié)瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤及腎細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，SDHB 基因突變者罹患RCC 的風(fēng)險(xiǎn)為14%，因此適當(dāng)?shù)幕驒z測應(yīng)被考慮到可能患有這一系列腫瘤的患者中。目前，SDH 基因突變導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的機(jī)制尚不明確，大致通過以下途徑誘發(fā)腫瘤形成：琥珀酸鹽的異常堆積會抑制脯氨酰羥化酶的活性，使HIF-1α 的羥化減少，進(jìn)而激活細(xì)胞的缺氧信號通路；缺氧信號通路通過調(diào)節(jié)血管生成、葡萄糖代謝、細(xì)胞增殖或凋亡來促進(jìn)腫瘤形成［15］。

在214 例RCC 病例中共發(fā)現(xiàn)7 例SDH 缺陷型病例，占3.3%（7/214）。其中，男2例，女5例，更常見于女性，這與WILLIAMSON 等［16］報(bào)道的結(jié)果不一致；首診年齡41 ～77 歲（平均56 歲），而GILL 等［17］的研究中患者平均年齡為37 歲，這可能與實(shí)驗(yàn)入組病例數(shù)及地域差異有關(guān)。但CALIO 等［18］研究認(rèn)為SDH 缺陷型RCC 不應(yīng)只局限于年輕人群，在診治時(shí)也應(yīng)該將年長者考慮在內(nèi)，且BERSANG 等［19］報(bào)道了1 例51 歲患有該特殊類型腫瘤的病例，這與本研究結(jié)果中患者的平均年齡接近。7 例SDH缺陷型RCC 中，腫瘤位于左腎3 例，右腎4 例。其中，SDHA 缺陷2 例，SDHB 缺陷3 例，SDHC 及SDHD 缺陷各1 例。組織學(xué)類型上，7 例SDH 缺陷型RCC 以透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌多見，F(xiàn)uhrman 核分級為低級別核（包括Ⅰ級和Ⅱ級共5 例），但高級別核伴肉瘤樣變病例也可發(fā)生，與文獻(xiàn)［20］報(bào)道相符。7 例SDH 缺陷型RCC 中存在3 種組織學(xué)類型，包括透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌。本研究中SDHB 缺陷型既有嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌，也有乳頭狀腎細(xì)胞癌；KURODA 等［14］發(fā)現(xiàn)SDH 缺陷型RCC 通常為透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為乳頭狀腎細(xì)胞癌以及嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌的特征。王功偉等［21］發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于乳頭狀腎細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌顯著低于其他未分類腎癌；透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率最低。本研究發(fā)現(xiàn)1 例乳頭狀腎細(xì)胞癌發(fā)生腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。根據(jù)2016年版WHO 泌尿系統(tǒng)腫瘤新分類［4］，認(rèn)為嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌預(yù)后最好，乳頭狀腎細(xì)胞癌次之，透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌預(yù)后最差。遺憾的是：由于隨訪失敗，未對本文7 例SDH 缺陷型RCC 患者的預(yù)后進(jìn)行分析；國外學(xué)者報(bào)道，75%的SDH 缺陷型RCC 患者預(yù)后較好［17］，但尚未與本文提及的3 種類型進(jìn)行比較。

綜上，由于腎細(xì)胞癌中SDHx 缺陷型患者所占比例極低，因此進(jìn)一步擴(kuò)大RCC 病例數(shù)進(jìn)行SDHx 免疫組織化學(xué)染色對于發(fā)現(xiàn)缺陷型病例尤為重要。從目前已有的國外研究結(jié)果來看，這種獨(dú)特類型的RCC 預(yù)后較好［14，17］，MCEVOY 等［22］報(bào)道了1 例SDHA 等位基因突變患者對使用酪氨酸激酶抑制劑有客觀反應(yīng)，這為靶向治療RCC 提供了潛在可能性。因此，筆者建議通過常規(guī)進(jìn)行SDHx 免疫組織化學(xué)染色，盡早發(fā)現(xiàn)SDHx 缺陷型RCC 患者，以期改善該類患者的預(yù)后和提高生存率。