張慶顏 陳士嶺 周星宇 張俊

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州510515）

隨著人們生育年齡的延遲及2016年以來我國全面二孩政策的開放，尋求輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）助孕的高齡及瘢痕子宮的患者增多［1］。體外受精（in vitro fertilization，IVF）/單精子卵母細(xì)胞內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）常規(guī)移植2 個胚胎的比例較高，尤其是高齡患者，強(qiáng)烈要求移植2 個胚胎以獲得較好的臨床妊娠率，故多胎妊娠（2 胎及2 胎以上的妊娠）發(fā)生率較高［2］。與單胎妊娠比較，多胎妊娠早期流產(chǎn)率升高，早產(chǎn)發(fā)生率及圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率均升高，妊娠期并發(fā)癥及新生兒發(fā)病率與病死率顯著增加［3］，因此，早孕期行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道減胎術(shù)得到廣泛應(yīng)用。減胎術(shù)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)［4］，但因政策原因，二胎開放前對二胎合并疤痕子宮和高齡的研究較少。本研究分析全面二孩政策以來，我中心行ART 治療后獲多胎臨床妊娠并實(shí)行超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)的55 例患者的臨床結(jié)局，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2018年6月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心經(jīng)ART治療后獲得多胎臨床妊娠并行經(jīng)陰道多胎妊娠減胎術(shù)的55例患者，并分析實(shí)行減胎術(shù)的原因及術(shù)后的妊娠結(jié)局，比較多胎減至雙胎和多胎減至單胎的早產(chǎn)率等指標(biāo)，比較一胎組和二胎組的妊娠結(jié)局。

1.2 病例資料55 例多胎妊娠中，平均年齡33.95 ± 3.91 歲（24～41）歲，平均移植胚胎數(shù)（2.04± 0.27）枚，移植胚胎數(shù)1 枚1 例，2 枚51 例，3 枚3例，其中雙絨毛膜雙羊膜囊（簡稱雙絨雙羊）妊娠40 例，單絨三羊妊娠1 例，雙絨三羊妊娠11 例，三絨三羊妊娠3例，減胎時機(jī)為妊娠7 ～8周。采用負(fù)壓抽吸法或機(jī)械減滅法減除單絨單胎或單絨雙羊胚胎或單絨三羊中的兩個胚胎，或減為雙胎妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 減胎原因分析55 例減胎患者中，多胎妊娠減至單胎妊娠49 例，三胎妊娠減至雙胎妊娠6 例。減胎原因構(gòu)成為：三胎妊娠15 例，瘢痕子宮30 例，既往雙胎妊娠后晚期流產(chǎn)史3 例，畸形子宮（鞍狀子宮）1 例，其他6 例。在減胎患者中，擬生育二孩者為39 例，其中高齡且合并瘢痕子宮為29 例（74.36%，29/39），此類患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高，有必要實(shí)行減胎術(shù)。

2.2 多胎減胎術(shù)后妊娠結(jié)局實(shí)行減胎的55 例中，39 例分娩活嬰，共獲得46 例活嬰，10 例仍在妊娠中，0 例早期流產(chǎn)（0%），6 例晚期流產(chǎn)（1 例因唇腭裂行引產(chǎn)，1 例因臍帶脫落行清宮術(shù)，1 例因?qū)m內(nèi)感染流產(chǎn)，1 例因胚胎停育流產(chǎn)，2 例原因不明）（13.33%，6/45）。本研究顯示近兩年行多胎妊娠減胎術(shù)后早期流產(chǎn)率為0%，晚期流產(chǎn)率為13.33%，早產(chǎn)率為20.51%（8/39），低體重兒率為15.22%（7/46）。見表1。

表1 減胎術(shù)后妊娠結(jié)局Tab.1 Pregnancy outcomes after reduction 例（%）

2.3 多胎減至雙胎與多胎減至單胎結(jié)局比較39例分娩中，早產(chǎn)為8 例（20.51%），三胎妊娠減至雙胎平均孕周（36.48±1.17）周，早產(chǎn)率為66.67%（4/6）；多胎減至單胎平均孕周（38.31±1.60）周，早產(chǎn)率為12.12%（4/33），多胎減至雙胎早產(chǎn)率明顯高于多胎減至單胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。多胎減至雙胎平均出生體重為（2 600 ± 387）g，低體重兒率為41.67%；多胎減至單胎平均出生體質(zhì)量為（3 223 ± 547）g，低體重兒率為6.06%，多胎減至雙胎低體重兒率明顯高于多胎減至單胎組，兩組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.4 不同胎次減胎一般情況和結(jié)局分析55 例減胎患者中，一胎患者為16 例，二胎患者為39 例，二胎組平均年齡（35.08 ± 3.25）歲，比一胎組平均年齡高3.89 歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。其中一胎組多胎減至雙胎為5 例，二胎組多胎減至雙胎為1 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。一胎組的早產(chǎn)率和低體重兒率高于二胎組，平均孕周、平均胎兒出生體質(zhì)量均低于二胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），這可能與一胎組的雙胎妊娠高于二胎組有關(guān)。一胎組與二胎組的早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 多胎減胎者一般情況和結(jié)局Tab.2 Conditions and outcomes of multifetal pregnancy reduction

表3 不同胎次多胎者減胎一般情況和結(jié)局Tab.3 Conditions and outcomes of different parity of multifetal pregnancy reduction ±s

表3 不同胎次多胎者減胎一般情況和結(jié)局Tab.3 Conditions and outcomes of different parity of multifetal pregnancy reduction ±s

組別例數(shù)［例（%）］平均年齡（歲）雙胎妊娠［例（%）］早期流產(chǎn)［例（%）］晚期流產(chǎn)［例（%）］分娩［例（%）］分娩個數(shù)（個）早產(chǎn)［例（%）］平均孕周（周）平均出生體質(zhì)量（g）低體重兒（例%）一孩16（29.09）31.19±4.10 5（31.25）0（0.00）2（12.50）12（75.00）17 6（50.00）37.00±2.49 2 598±449 7/17（41.18）二孩39（70.91）35.08±3.25 1（2.56）0（2.00）4（10.00）27（69.23）28 2（7.41）38.49±0.87 3 328±460 0/28（0.00）P 值0.000 0.009 1.000 0.009 0.008 0.000 0.001

3 討論

隨著ART 的應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率顯著升高，多胎妊娠為高危妊娠，一項(xiàng)橫斷面的研究表明，多胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥為47.8%，明顯高于單胎妊娠［5］。減胎術(shù)作為一種補(bǔ)救措施，已被廣泛應(yīng)用［6］。既往胡毅娜等［7］的研究表明，減胎組及多胎減為雙胎組（1.6%）與未減胎雙胎組早期流產(chǎn)率（1.9%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，前兩組早產(chǎn)率高于雙胎未減胎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實(shí)隨著技術(shù)的成熟，妊娠早期行選擇性減胎術(shù)是一項(xiàng)安全可靠的技術(shù)。但減胎組晚期流產(chǎn)率為10.4%，明顯高于雙胎組5.4%。本研究多胎實(shí)行減胎術(shù)的早期流產(chǎn)率為0.00%，晚期流產(chǎn)率為13.33%，與既往報道趨勢一致。多胎妊娠一個重要的并發(fā)癥是新生兒早產(chǎn)率升高［8］。普通新生兒的早產(chǎn)率為11.1%，WHO 報道的多胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生率為35.2%［9］。本研究中多胎減至雙胎組的早產(chǎn)率（66.67%）顯著高于多胎減至單胎組（12.12%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。多胎減至雙胎仍具有較高的早產(chǎn)率，與早產(chǎn)相伴隨的低體重兒率也隨之升高，以及早產(chǎn)帶來的其他并發(fā)癥也會升高，因此建議多胎妊娠減胎術(shù)最好減至單胎妊娠［10］。

中國自2016年全面開放二孩以來，尋求生育二孩的患者明顯升高。本研究中實(shí)行減胎術(shù)的二胎患者占70.91%，這部分患者通常高齡或者有瘢痕子宮，多胎妊娠風(fēng)險較高。一胎組的早產(chǎn)率（50.00%）高于二胎組（7.41%），平均孕周、平均胎兒出生體質(zhì)量均低于二胎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與一胎組的雙胎妊娠（31.25%）比例高于二胎組（2.56%）有關(guān)，雙胎妊娠的高早產(chǎn)率降低了一胎組的平均孕周和平均胎兒出生體質(zhì)量。一胎組的患者即使在多胎妊娠實(shí)行減胎術(shù)，仍有雙胎妊娠的愿望，而懷二胎患者，因其高齡和疤痕子宮的原因，并且已經(jīng)生育1 個健康孩子，減為單胎的依從性較高。在與患者溝通的過程中，發(fā)現(xiàn)公眾對多胎妊娠的風(fēng)險認(rèn)識不足，較多患者想要雙胎妊娠，尤其是第一胎的患者，在獲得雙胎以上妊娠仍有減胎為雙胎的愿望，而獲得雙胎妊娠的第一胎患者，大多數(shù)拒絕實(shí)行減胎術(shù)，這也是本中心近兩年來實(shí)行早期減胎術(shù)的患者二胎患者比例較大的原因。二胎患者因其高齡，部分患者為了提高妊娠率，強(qiáng)烈要求移植2 個胚胎，這部分患者若為瘢痕子宮患者，在獲得多胎妊娠后亟需實(shí)行減胎術(shù)［11］。TOBIAS 等［12］的研究表明，目前實(shí)行單胚胎移植成功率已達(dá)50%，雖然稍低于移植2個胚胎（57%），但是能將多胎妊娠的并發(fā)癥由41.1%將至2%。我國在全面二孩開放的大環(huán)境下，應(yīng)該強(qiáng)烈建議瘢痕子宮患者實(shí)行單囊胚移植［13］，同時也要加強(qiáng)對患者的科普教育，提高公眾的認(rèn)知水平。

多胎妊娠增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險，實(shí)施多胎妊娠減胎術(shù)是有必要的［14］。由于國家已經(jīng)開放二孩政策，應(yīng)該大力推行和實(shí)施單胚胎移植，尤其是對于預(yù)后好的＜35 歲不孕婦女［15］。對于高齡且合并瘢痕子宮的患者，強(qiáng)烈建議移植單個囊胚，以達(dá)到獲得單胎妊娠的目的，并提倡多胎妊娠必須減胎為單胎妊娠。