周維綱,王宇波△,楊建治,鄭名輝,王 燕,張漢湘，張建標(biāo)

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院 (漢中 723000)；2.漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院(漢中 723000)

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，是分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但遇到產(chǎn)婦緊張恐懼、硬膜外阻滯不全等時(shí)，鎮(zhèn)痛效果不理想，此時(shí)靜脈輔助右美托咪定，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，無(wú)明顯呼吸抑制，是一種很好的選擇，提高分娩鎮(zhèn)痛的成功率。本研究通過(guò)觀察硬膜外分娩鎮(zhèn)痛靜脈輔助右美托咪定對(duì)產(chǎn)程及臍動(dòng)脈血?dú)?、新生兒Apgar評(píng)分的影響，進(jìn)一步探討這種分娩鎮(zhèn)痛方式的安全性，為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果不理想產(chǎn)婦提供更多的解決方法。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦或家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。選擇2017年10月至2018年4月，我院產(chǎn)科要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為輔助右美托咪定組(A組，n=45)和對(duì)照組(C組，n=45)。兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組均有2例產(chǎn)婦改為剖宮產(chǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月(37～42孕周)初產(chǎn)婦，單胎、頭位、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡22～32歲，BMI<35 kg/m2，評(píng)估能經(jīng)陰道分娩及無(wú)硬膜外穿刺置管禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、嚴(yán)重臟器功能損害、精神異常、已知存在胎兒畸形、嚴(yán)重胎兒窘迫、對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者以及拒絕簽署知情同意書(shū)者。

2 研究方法 入產(chǎn)房后常規(guī)檢測(cè)生命體征，開(kāi)放上肢靜脈通路。兩組產(chǎn)婦均于宮口≥2 cm時(shí)，左側(cè)位L2～3或L3～4間隙穿刺，硬膜外腔向頭側(cè)置管3～4 cm固定。平臥位后，硬膜外注射負(fù)荷量0.1%羅哌卡因(批號(hào)1170905 B6)與0.5 μg/ml舒芬太尼(批號(hào)1170505 A2)混合液10 ml。觀察30 min,并連接電子鎮(zhèn)痛泵(ZZB-Ⅰ型全自動(dòng)注藥泵)，藥液為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，背景輸注速率5 ml/h,單次劑量5 ml，鎖定時(shí)間30 min，產(chǎn)后2 h停藥。A組產(chǎn)婦于宮口≥3 cm時(shí)，恒速輸注鹽酸右美托咪定(批號(hào)170628BP)0.4 μg/(kg·h)，宮口開(kāi)全10 cm停藥。所有產(chǎn)婦由助產(chǎn)師和麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦生命體征并維持平穩(wěn)，并及時(shí)處理意外情況。

3 觀察指標(biāo) 測(cè)定入產(chǎn)房時(shí)(T1)、宮口開(kāi)3 cm左右硬膜外注射負(fù)荷量后20 min (T2)、宮口開(kāi)6～8 cm(T3)、宮口開(kāi)全10 cm(T4)、胎兒娩出(T5)時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。記錄第一產(chǎn)程(潛伏期、活躍期)，第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程時(shí)限及催產(chǎn)素使用情況。胎兒娩出后取近胎兒側(cè)臍動(dòng)脈血1 ml，采用RADIOMETER的ABL90型號(hào)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)、乳酸(Lac)。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。A組內(nèi)T2、T3、T4、T5較T1時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分降低(P<0.05)；C組內(nèi)T2、T3、T4、T5較T1時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分降低(P<0.05)；C組內(nèi)T3較T2、T4、T5時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分升高(P<00.05)；T1、T2時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，A組低于C組(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(分)

注：與C組比較，*P<0.05

2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)限及催產(chǎn)素使用率比較 見(jiàn)表2。兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程(潛伏期、活躍期)、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程及催產(chǎn)素使用率，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)限及催產(chǎn)素使用率比較

3 兩組胎兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 見(jiàn)表3。兩組胎兒臍動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2、BE、Lac，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組胎兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

4 兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分比較(例)

討 論

分娩常導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛，對(duì)產(chǎn)婦、胎兒非常不利。分娩鎮(zhèn)痛可顯著緩解產(chǎn)婦疼痛，減少血壓波動(dòng)和耗氧量，降低胎兒窒息、窘迫等發(fā)生率，并提高產(chǎn)婦舒適度[2]。但目前還沒(méi)有完全理想的、無(wú)任何不良反應(yīng)的分娩鎮(zhèn)痛方法[3-5]，持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果相對(duì)最好[4]。有部分研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)患者在麻醉成功后靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)可以提高術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量，使產(chǎn)婦達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜水平，但對(duì)新生兒無(wú)不良影響[6-7]。并且右美托咪定所具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)更適用于產(chǎn)科患者[8-9]，且無(wú)明顯呼吸抑制，對(duì)胎盤(pán)血流沒(méi)有影響[10-11]，并減少惡性嘔吐、寒顫[12-13]等發(fā)生率。本研究中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛靜脈輔助右美托咪定組各產(chǎn)程的時(shí)限及催產(chǎn)素的使用率與單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛無(wú)差別，但兩組催產(chǎn)素使用率都達(dá)到一半以上，可能與分娩鎮(zhèn)痛后相對(duì)于非鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)，最近的國(guó)內(nèi)有關(guān)正常分娩和分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程影響的大樣本研究，結(jié)果也顯示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使第一、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)[14]。但較多研究認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，以延長(zhǎng)第二產(chǎn)程為主，但對(duì)新生兒無(wú)不良影響[15-18]，如能在第二產(chǎn)程中適當(dāng)控制胎頭娩出的速度，相對(duì)于未實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者，軟產(chǎn)道損傷率更低，對(duì)新生兒預(yù)后也更好[19-21]。本研究中記錄新生兒第1、5 min Apgar評(píng)分及采集臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果表明：兩組胎兒臍動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2、BE、Lac，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鎏禺愋詮?qiáng)，是目前國(guó)際上公認(rèn)診斷圍生期窒息必不可少的指標(biāo)，與Apgar評(píng)分結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確率，其結(jié)果均與單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛無(wú)差別。

綜上所述，靜脈輔助右美托咪定用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)程的影響與單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相同，延長(zhǎng)產(chǎn)程，以延長(zhǎng)第二產(chǎn)程為主，Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲆矡o(wú)差異，對(duì)新生兒無(wú)不良影響?？捎糜谟材ね夥置滏?zhèn)痛中效果不理想者，以提高鎮(zhèn)痛效果和分娩鎮(zhèn)痛率，降低剖宮產(chǎn)率，減少疼痛對(duì)母嬰所帶來(lái)的危害，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，加快產(chǎn)后康復(fù)。