劉 彥,陳建華,趙慧英,吳香麗,殷英霞,陳冬軍

北京老年醫(yī)院眼科(北京100095)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是最主要的致盲疾病之一。糖尿病黃斑水腫(Diabetic macular edema, DME)是引起糖尿病患者中心視力下降的最主要原因。近年來，糖尿病視網(wǎng)膜病變所導(dǎo)致的脈絡(luò)膜的變化日益受到關(guān)注。糖尿病視網(wǎng)膜病變會引起脈絡(luò)膜血管的變化。玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelialgrowth factor，VEGF)藥物聯(lián)合激光已經(jīng)用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫[1]，抗VEGF藥物可以穿透脈絡(luò)膜，從而起到阻止脈絡(luò)膜大血管及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中的VEGF的作用[2]。目前，已經(jīng)有研究表明，抗VEGF藥物可使高度近視導(dǎo)致的脈絡(luò)膜新生血管及年齡相關(guān)性黃斑變性脈絡(luò)膜新生血管患者的脈絡(luò)膜厚度降低[3]。本文目的觀察玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光光凝治療對DME患者脈絡(luò)膜厚度的影響。

對象和方法

1 研究對象 選擇2015年4月至2016年7月期間在我科就診的患者，經(jīng)過裂隙燈，散瞳眼底檢查、光學(xué)相干斷層掃描、眼底熒光血管造影檢查確診為DME患者56例(63只眼)，其中男29例，女27例。年齡55～68歲，平均(62.18±6.30)歲。將其隨機分為兩組，聯(lián)合治療組和激光治療組。聯(lián)合治療組患者30例(32只眼)，年齡57～68歲，平均(63.42±5.17)歲。激光治療組患者26例(31只眼)，年齡55～66歲，平均(62.23±7.12)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無高血壓、血液病及其他疾病史；無青光眼，排除糖尿病以外可能引起黃斑的病變，不伴有其他眼底病。既往無視網(wǎng)膜激光光凝治療和玻璃體內(nèi)注射抗新生血管藥物的病史。

2 治療方法 聯(lián)合治療組給與康柏西普玻璃體腔注藥后1周行黃斑區(qū)格柵治療，激光治療組行黃斑區(qū)格柵治療。兩組中、重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)患者行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(Panretinal photocoagulation，PRP)治療。玻璃體腔注藥方法：術(shù)前3 d開始點左氧氟沙星滴眼液，采用復(fù)方托吡卡胺散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉術(shù)眼，手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，于顳下距角膜緣4.0 mm處垂直鞏膜面進針，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普 0.5 mg/0.05 ml，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。激光治療方法：復(fù)方托吡卡胺散瞳，由同一位經(jīng)驗豐富的激光治療醫(yī)生對患眼行視網(wǎng)膜激光光凝治療，PRP治療激光參數(shù)為激光功率175～300 mW，光斑直徑250～300 μm，曝光時間0.2 s。黃斑區(qū)格柵激光參數(shù)為激光功率70～100 mW，光斑直徑50～100 μm，曝光時間0.1 s。

3 檢查方法 德國海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀(SPECTRALIS-OCT)掃描黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度(CMT)，采用EDI技術(shù)掃描黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度。所有檢查均由同一名經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員完成，所有檢查均掃描3次，取平均值。

4 隨 訪 觀察患者術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月及6個月黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(Subfoveal choroidal thickness,SFCT)、最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)及黃斑中心凹厚度(Central macular thickness,CMT)。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后不同時間點SFCT比較 見表1。兩組患者治療前SFCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后1個月聯(lián)合組SFCT低于激光組(P<0.05)，治療后3個月，6個月兩組SFCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。激光組治療后1個月，3個月，6個月SFCT與治療前相比均下降，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.07、4.63、4.08，P<0.05)，聯(lián)合組治療后1個月，3個月，6個月SFCT與治療前相比均下降，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.27、5.31、5.42，P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后不同時間點SFCT比較(μm)

2 兩組患者治療前后不同時間點BCVA比較 見表2。兩組患者治療前BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后1個月、3個月聯(lián)合組BCVA大于激光組(P<0.05)，治療后6個月兩組BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。激光組治療后1個月、3個月、6個月BCVA與治療前相比均有提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.27、5.82、5.21，P<0.05)，聯(lián)合組治療后1個月、3個月、6個月BCVA與治療前相比均有提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.13、6.02、5.83，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后不同時間點BCVA比較

3 兩組患者治療前后不同時間點CMT比較 見表3。兩組患者治療前CMT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后1個月、3個月聯(lián)合組CMT小于激光組(P<0.05)，治療后6個月兩組CMT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。激光組治療后1個月、3個月、6個月CMT與治療前相比均有下降，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.35、4.37、4.02，P<0.05)，聯(lián)合組治療后1個月，3個月，6個月CMT與治療前相比均有降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.20、5.24、4.13，P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后不同時間點CMT比較(μm)

討 論

DME的發(fā)生和發(fā)展是一個涉及多因素的復(fù)雜病理過程，其具體機制尚不清楚，研究表明，血-視網(wǎng)膜屏障的破壞導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層的液體積聚，這是DME最重要的原因[3]。VEGF的增加是造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞的主要原因[4]。研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變時，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注較差，從而組織缺血缺氧，導(dǎo)致VEGF釋放增加[5]。VEGF與其受體的結(jié)合增加了毛細(xì)血管的通透性，從而視網(wǎng)膜血管滲漏增加，并最終導(dǎo)致黃斑水腫的增厚?？剐律芤种苿┦墙陙砼R床研究的熱點,其可使血管通透性降低、抑制新生血管，降低血-視網(wǎng)膜屏障通透性，從而使黃斑水腫得到改善[6]。康柏西普是VEGF受體與人免疫球蛋白Fc段基因重組的融合蛋白，通過與VEGF結(jié)合，可以競爭抑制VEGF與受體結(jié)合，從而可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖及新生血管，達到治療多種眼底新生血管疾病的目的。

本研究觀察了DME患者治療后SFCT、CMT及BCVA的變化，兩組患者SFCT及CMT治療后1個月,3個月以及6個月與治療前比較均有下降，BCVA較前均有提高。糖尿病性視網(wǎng)膜病變最終由于周細(xì)胞變性、基底膜增厚及內(nèi)皮細(xì)胞增殖使毛細(xì)血管完整性破壞，損害血-視網(wǎng)膜屏障，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和缺血。臨床組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)血管的這些改變也導(dǎo)致了糖尿病患者脈絡(luò)膜血管的變化。包括脈絡(luò)膜毛細(xì)血管阻塞，血管結(jié)構(gòu)改變，脈絡(luò)膜血管瘤和脈絡(luò)新生血管形成[7]。脈絡(luò)膜血流的變化可導(dǎo)致視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的異?；蛩劳觥asahiro等[6]研究發(fā)現(xiàn)DME光凝后1個月及3個月SFCT均減少，并且黃斑中心凹的脈絡(luò)膜血流也減少。推測可能是由于DME患者激光治療后視網(wǎng)膜耗氧減少，從而導(dǎo)致VEGF產(chǎn)生減少，因此使脈絡(luò)膜血管擴張及血管通透性降低，脈絡(luò)膜的血流量減少，從而使脈絡(luò)膜的厚度降低。玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物能夠穿透視網(wǎng)膜進入脈絡(luò)膜，導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞窗孔縮小，使脈絡(luò)膜變薄[8]。玻璃體腔注射康柏西普可以使脈絡(luò)膜厚度降低，可能由于其阻斷了血管內(nèi)皮生長因子[9]?？筕EGF藥物不僅可以阻止視力下降，還能改善視力。馮超等[10]研究表明，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(Lucentis)后1個月、2個月、3個月SFCT和CMT均下降,BCVA在治療過程中得到改善，前兩個月與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,第3個月與治療前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，在短期內(nèi)玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫效果更明顯。Roohipoor等[13]研究表明，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫在術(shù)后3個月和10個月SFCT有明顯下降，考慮藥物的直接的作用可能導(dǎo)致了脈絡(luò)膜厚度的早期下降，脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的萎縮可能是晚期的脈絡(luò)厚度的下降原因。

總之，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合激光治療DME在短期內(nèi)減少脈絡(luò)膜厚度，在一定程度上，脈絡(luò)膜厚度的變化可用于評價DME的治療效果。但是長期的效果還有待于擴大樣本量，延長隨訪時間進一步研究。