王 鐸

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科(西安 710038)

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，導(dǎo)致結(jié)腸癌成為常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高[1]。根據(jù)癌變部位的不同分為左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌，其中右半結(jié)腸癌多發(fā)于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲等部位，由于癌腫常發(fā)生潰爛出血，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)為腸道感染，腹部不適等癥狀，臨床主要采用手術(shù)治療[2-3]。但右半結(jié)腸癌病變區(qū)域存在較多組織器官、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)雖可較好的將病變部分切除，但對(duì)腹腔器官有一定損傷[4]。近年來，隨著腹腔鏡在微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)中，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于腹腔鏡手術(shù)難度較高且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[5]。有研究[6]表明，腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的過度清掃可損傷腸系膜上神經(jīng)叢，導(dǎo)致術(shù)后合并嚴(yán)重腹瀉、腹痛等并發(fā)癥。本研究通過在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中保留植物神經(jīng)，探究其治療右半結(jié)腸癌患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2018年2月經(jīng)我院診治的右半結(jié)腸癌患者86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，兩組均為43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌治療規(guī)范》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤部位為盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲；術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為右半結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；存在其他部位原發(fā)腫瘤；合并凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)缺陷疾??；無引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的基礎(chǔ)疾病。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較[例(%)]

2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者給予腹腔鏡下未保留植物神經(jīng)的右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療，行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，建立人工氣腹，氣腹壓維持在10～15 mmHg之間。然后于肚臍下取1 cm弧形切口，置入Trocar作觀察孔，放入腹腔鏡以觀察病灶位置、大小及腫瘤有無轉(zhuǎn)移。于腹部臍孔下方約5 cm處取一切口，置入Trocar作主操作孔。采用超聲刀沿系膜向下切開前葉部位，分離血管，血管夾夾閉動(dòng)靜脈后離斷，清除根部淋巴及相關(guān)脂肪組織。再次采用超聲刀切開升結(jié)腸側(cè)腹膜，于胃網(wǎng)膜弓下游離右側(cè)胃結(jié)腸韌帶并離斷，夾閉胃網(wǎng)膜右血管后離斷。隨后沿髂窩上行，從結(jié)腸后部切開后腹膜，分離結(jié)腸肝曲后游離結(jié)腸肝曲及升結(jié)腸。在患者上腹正中行5 cm切口，提出右半結(jié)腸，行體外切除。將回腸吻合至橫結(jié)腸端，采用生理鹽水多次灌洗腹腔，縫合切口，放置引流管。研究組患者與對(duì)照組手術(shù)方法不同的是保留腸系膜上神經(jīng)叢，主要為分離血管后分層切開腸系膜脂肪淋巴組織，顯露腸系膜上動(dòng)脈血管鞘，于血管鞘和淋巴組織之間，清掃腸系膜上動(dòng)脈中線右側(cè)淋巴脂肪組織。于腸系膜上靜脈鞘內(nèi)分離腸系膜上靜脈后清掃淋巴結(jié)。后續(xù)步驟同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo) 所有患者于手術(shù)前后1 d晨起空腹抽取靜脈血5 ml，離心后取上層血清，于-20℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、結(jié)腸癌特異性抗原-2(Colon cancer specific antigen，CCSA-2)、中期因子(Midkine，MK)等腫瘤標(biāo)志物水平。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間等胃腸功能指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較 兩組患者治療前后血清VEGF、CCSA-2、MK水平的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表3。

3 兩組患者術(shù)后胃腸功能的比較 兩組患者首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表4。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究組患者術(shù)后腸梗阻、腹瀉、腹痛、吻合口瘺的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者切口感染發(fā)生率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表5。

表3 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較(μg/L)

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能的比較(d)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

討 論

右半結(jié)腸癌作為一種常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)生于腹部偏右側(cè)結(jié)腸，由于其早期腹脹、便秘及大便帶血等臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎等癥狀相似，易誤診[8]。目前，外科手術(shù)是臨床治療右半結(jié)腸癌的主要方法。開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)作為一種常用術(shù)式，可徹底清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)視野需長(zhǎng)時(shí)間暴露，導(dǎo)致患者術(shù)中出血量大，恢復(fù)慢[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)可通過微創(chuàng)置入腹腔鏡顯示清晰的視野，快速確定病灶部位，游離過程中避免器官組織的長(zhǎng)時(shí)間大范圍暴露，減少對(duì)胃腸功能的影響[10]。有研究[11]表明，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中所切除的腸系膜上動(dòng)脈血管鞘的主要成分為神經(jīng)纖維，術(shù)中切除必然對(duì)腸系膜上神經(jīng)叢造成一定損傷，從而影響其支配的胃腸功能。

本研究通過對(duì)86例右半結(jié)腸癌患者隨機(jī)分為兩組，探究保留植物神經(jīng)對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸癌療效的影響，發(fā)現(xiàn)兩組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能避免腸系膜上神經(jīng)叢的損傷與近期腸胃功能的改善無明確關(guān)系，有待進(jìn)一步探討。VEGF是一種促血管新生因子，可誘發(fā)機(jī)體內(nèi)腫瘤形成新血管；CCSA-2作為一種結(jié)腸癌血清標(biāo)志物，具有較高的診斷價(jià)值；MK是一種肝素結(jié)合蛋白，具有加速惡性腫瘤細(xì)胞分裂的作用，可直接反應(yīng)患者病況[12]。本研究結(jié)果提示，兩組患者血清VEGF、CCSA-2、MK水平的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明有無保留植物神經(jīng)對(duì)腫瘤標(biāo)志物的緩解釋放，降低其在血清中的含量無明顯關(guān)系，可能是腫瘤標(biāo)志物的分泌多與術(shù)中操作面積、牽拉程度有關(guān)[13]。本研究中，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，說明保留腸系膜上神經(jīng)叢可明顯降低手術(shù)時(shí)間。有研究[14]表明，腸系膜上神經(jīng)叢的損傷可明顯提升患者術(shù)后腹瀉頻率。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后腸梗塞、腹瀉、腹痛、吻合口瘺的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，說明保留植物神經(jīng)可明顯改善患者術(shù)后胃腸紊亂現(xiàn)象。上述結(jié)果可能與手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉藥物在體內(nèi)累積，影響呼吸、消化等功能，使術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高有一定關(guān)系。但兩組切口感染發(fā)生率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明保留植物神經(jīng)的作用可能僅限于保護(hù)腸胃功能。

綜上所述，保留植物神經(jīng)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用對(duì)根治療效無明顯影響，但對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的出現(xiàn)有一定改善作用。