劉鵬程，羅有才

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)(榆林 719000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱腦內(nèi)部動(dòng)脈腔部分位置發(fā)生病理性質(zhì)病變所致瘤狀突起，病死率可達(dá)20%，而部分存活患者致殘率也極高[1]。臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般采取血管栓塞術(shù)，與手術(shù)治療比較其能夠有效減少患者病死率，治療療效顯著[2]。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤血管栓塞后疾病容易再復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生較多，致使單純栓塞治療效果不顯著。近年來，支架輔助栓塞技術(shù)、雙微管技術(shù)等逐漸用于血管介入治療，且治療效果明顯改善[3]。研究顯示，使用支架輔助栓塞方式，隨訪患者血管狹窄率顯著降低，動(dòng)脈瘤完全栓塞率超過50%，證實(shí)其是治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤安全可行的治療方式[4]。本研究回顧性分析我院使用顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)輔助彈簧圈栓塞術(shù)和單純使用顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的資料，比較不同方式治療患者近期療效差異。

資料和方法

1 一般資料 收集2016年2月至2018年2月在我院就診顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤病情經(jīng)臨床以及影像學(xué)檢查證實(shí)；②接受支架輔助栓塞或者單純支架治療；③患者治療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者；②使用其他方式治療或者患者放棄后續(xù)治療；③并發(fā)腦部其他種類疾??；④患者治療資料不全。依據(jù)治療方式差異將使用顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)治療和顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)輔助彈簧圈栓塞術(shù)患者分別作為對(duì)照組(n=95)和聯(lián)合組(n=105)。對(duì)照組中男45例，女50例，年齡34～80歲，平均(54.69±3.27)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ和Ⅱ級(jí)患者分別為20例、29例，Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者分別為26例、20例；瘤體分布位置：大腦中動(dòng)脈12個(gè)，前循環(huán)大腦前動(dòng)脈21個(gè)，床突上段13個(gè)，前和后交通動(dòng)脈分別10和18個(gè)，后循環(huán)基底動(dòng)脈頂端9個(gè)，眼動(dòng)脈段12個(gè)；動(dòng)脈瘤長度0.92～11.83mm，平均(5.72±1.46)mm；瘤頸寬度1.41～7.32mm，平均(4.25±0.89)mm。聯(lián)合組中男49例，女56例，年齡32～81歲，平均(54.89±3.17)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ和Ⅱ級(jí)患者分別為20例和34例，Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者分別為28例、23例；瘤體分布位置：大腦中動(dòng)脈12個(gè)，前循環(huán)大腦前動(dòng)脈22個(gè)，床突上段15個(gè)，前和后交通動(dòng)脈分別13個(gè)和19個(gè)，后循環(huán)基底動(dòng)脈頂端11個(gè)，眼動(dòng)脈段13個(gè)；動(dòng)脈瘤長度0.96～11.75mm，平均(5.36±1.32)mm；瘤頸寬度1.35～7.41mm，平均(4.29±0.81)mm。兩組患者各項(xiàng)一般資料之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組患者使用顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)治療。患者術(shù)前經(jīng)血管造影對(duì)患者病灶進(jìn)行定位，并了解病灶相關(guān)信息?；颊呷楹笕磉M(jìn)行肝素化預(yù)處理，導(dǎo)管鞘經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后置入，顱內(nèi)膨式支架經(jīng)由引導(dǎo)導(dǎo)管送至病灶位置并置入，置入時(shí)先穿過頸動(dòng)脈瘤后將支架釋放，釋放后注意使支架兩端超過動(dòng)脈瘤并將支架固定牢固。

2.2 聯(lián)合組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用彈簧圈栓塞術(shù)治療?；颊邔B內(nèi)自膨式支架置入完成后，將微導(dǎo)管送至指定位置，通過微導(dǎo)管將彈簧圈填塞至病灶位置，造影結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤填塞滿意后結(jié)束。

患者在術(shù)前72h以100mg/d劑量口服阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字H64020045，規(guī)格：0.3g)和75mg/d劑量口服硫酸氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25mg)；術(shù)前以100mg劑量頓服阿司匹林腸溶片和225mg劑量頓服硫酸氯吡格雷；術(shù)后患者以4000U/次濃度通過肌注形式注入低分子肝素鈣注射液(國藥準(zhǔn)字H20010300，規(guī)格：1ml∶5000單位)0.4ml，注入頻率為3次/d。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血情況以及支架植入成功率，近期療效，并發(fā)癥發(fā)生率，治療前后不同評(píng)分。

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4.1 栓塞效果[5]：完全栓塞為瘤體完全消失不見；部分栓塞為動(dòng)脈瘤瘤頸處存在殘留，不全栓塞為動(dòng)脈瘤瘤腔處有殘留。

4.2 mRS評(píng)分[6]：治療前和治療后3個(gè)月應(yīng)用改良Rankin量表(mRS)來評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)。0分表示患者沒有不適癥狀；1分表示有不適感而無明顯殘疾，但可以完成過去經(jīng)常進(jìn)行活動(dòng)；2分表示輕度殘疾，不能完成經(jīng)常進(jìn)行活動(dòng)，但可以進(jìn)行日常生活;3分表示中度殘疾，可自行行走但需要他人照顧；4分表示重度殘疾，行走和日?；顒?dòng)均需他人照顧；5分表示嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便不能自理，需要專人照顧；6分表示患者死亡。

4.3 BI[7]：治療前和治療后3個(gè)月應(yīng)用巴氏指數(shù)(BI)來評(píng)價(jià)患者日常生活能力，其共有10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。0～20分，21～45分，46～75分，76～95分以及96分以上分別表示日常生活能力非常嚴(yán)重受損，日常生活能力重度受損，日常生活能力中度受損，日常生活能力輕度受損以及日常生活能力無受損。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中出血情況以及支架植入成功率比較 聯(lián)合組和對(duì)照組患者術(shù)中發(fā)生出血分別為8例和3例，出血發(fā)生率分別為7.62%和3.16%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.15，P>0.05)；聯(lián)合組105例患者支架均成功置入，支架植入成功率為100%，對(duì)照組成功置入支架91例，支架置入成功率為95.79%，兩組患者置入成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.46，P>0.05)。

2 兩組患者近期療效比較 聯(lián)合組近期療效優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 聯(lián)合組并發(fā)癥癥發(fā)生率(3.81%)顯著低于對(duì)照組(14.74%)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

4 兩組患者治療前后不同評(píng)分比較 兩組患者治療后mRS評(píng)分較治療前明顯下降，BI較治療前明顯上升(P<0.05)，聯(lián)合組患者mRS評(píng)分和BI變化情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后不同評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦出血使該類患者致殘率和病死率均較高，近期影像技術(shù)發(fā)展使顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤檢出水平得以改善。介入治療技術(shù)逐漸完善使顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療由單一支架栓塞向球囊再塑形以及支架聯(lián)用栓塞等多形式技術(shù)轉(zhuǎn)變[8]。單一支架治療由于患者支架材料、病理原因以及血流動(dòng)力學(xué)等原因?qū)е缕渌ㄈЧ患?，且治療后患者病情容易反?fù)。球囊再塑形技術(shù)用于治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤容易損傷瘤頸周圍動(dòng)脈內(nèi)膜并導(dǎo)致患者腦血流供應(yīng)不足[9]。顱內(nèi)膨式支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)中支架可以作為防護(hù)裝置避免彈簧圈由動(dòng)脈瘤瘤腔落入瘤動(dòng)脈中防止動(dòng)脈瘤狹窄或者堵塞；同時(shí)其還可以改變瘤體附近血流動(dòng)力學(xué)，減少動(dòng)脈瘤破裂以及出血等并發(fā)癥發(fā)生[10]。馮明陶等[11]研究結(jié)果顯示，支架輔助栓塞以及單一支架治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤出血以及缺血并發(fā)癥以及患者治療后即刻栓塞率差異不顯著，而支架輔助栓塞治療患者治愈率、復(fù)發(fā)率、總并發(fā)癥發(fā)生率以及病灶中血栓形成率等情況均明顯優(yōu)于單一支架治療，提示支架輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是安全可行方式。

本研究中聯(lián)合組和對(duì)照組患者術(shù)中出血發(fā)生率和支架置入成功率比較差異不顯著，提示加用彈簧圈栓塞不會(huì)增加患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)以及影響患者支架置入成功率。本研究通過患者術(shù)后栓塞情況來評(píng)價(jià)患者治療近期療效，結(jié)果顯示聯(lián)合組患者近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，其可能是由于自膨式支架獨(dú)有網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)、開放式以及多節(jié)段設(shè)計(jì)使支架自身柔順性大大改善，致使其可以有效栓塞顱內(nèi)后動(dòng)脈以及中動(dòng)脈內(nèi)瘤體，加用彈簧圈后支架結(jié)構(gòu)為彈簧圈置入予以有力支撐，兩者共同作用在優(yōu)化彈簧圈基礎(chǔ)上還可以防止因?yàn)橹Ъ芩菟轮委熜Ч患裑12]。顱內(nèi)支架并不是毫無缺點(diǎn)，隨著其大量應(yīng)用，其使用并發(fā)癥也是困擾臨床醫(yī)師們一大難題。有研究顯示支架聯(lián)用彈簧圈可能會(huì)導(dǎo)致患者缺血以及腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。但是本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組患者并發(fā)癥癥發(fā)生率(3.81%)顯著低于對(duì)照組(14.74%)，支架輔助栓塞治療可將彈簧圈保留在動(dòng)脈瘤中，避免動(dòng)脈瘤中血栓形成支架狹窄以及對(duì)血管損傷[14]。本研究還通過患者治療前和治療后mRS評(píng)分以及BI來評(píng)價(jià)患者治療遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示兩組患者治療后mRS評(píng)分較治療前明顯下降，BI較治療前明顯上升，聯(lián)合組患者mRS評(píng)分和BI變化情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合組患者神經(jīng)修復(fù)以及日常生活能力改善情況較好，與楊琦先等[15]研究結(jié)果一致。

綜上，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療使用顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療效果優(yōu)于單一支架治療，對(duì)于患者神經(jīng)功能改善以及日常生活能力提高幫助較大，安全性好，值得推廣應(yīng)用。