宮 婷,潘艷艷

西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲中心(西安710061)

胎兒宮內(nèi)生長受限(Intrauterine growth retardation infant,IUGR)是指胎兒無法達到其應(yīng)有生長潛力，其診斷標準為：以不同孕周新生兒出生體重百分位為依據(jù),在相應(yīng)的孕周范圍內(nèi),體重低于正常胎兒平均體重的10個百分位或2倍標準差。其死亡率是正常圍產(chǎn)兒的4～6倍[1]。在臨床中,因為母體原發(fā)病或者妊娠合并癥所導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)生長受限由于病因明確,在得到相應(yīng)的治療后常常得到很大的緩解甚至消除[2]。但是,臨床上也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)不明原因?qū)е碌奶簩m內(nèi)生長受限,而且應(yīng)用營養(yǎng)支持治療并無顯著效果。韓小英等[3]的研究指出,在孕28～34周以胎兒宮內(nèi)生長受限收入院的孕婦中,約20%的患者經(jīng)治療后宮高及胎兒雙頂徑增長不明顯。因此,在現(xiàn)階段,對不明原因胎兒宮內(nèi)生長受限的早期診斷的重要性逐漸突顯。本研究通過對孕11～13+6周孕婦子宮螺旋動脈的血流動力學(xué)參數(shù)以及頻譜特征進行回顧性分析，研究子宮動脈的變化與不明原因胎兒宮內(nèi)生長受限之間的相關(guān)性，從而對其進行有效的預(yù)測，為臨床提供相應(yīng)的診斷提示。

資料和方法

1 一般資料 病例組：2015年1月至2017年12月臨床確診為IUGR單胎患者40例，排除孕婦有原發(fā)病以及產(chǎn)科并發(fā)癥，胎兒無結(jié)構(gòu)性異常，唐氏篩查低風(fēng)險(或羊水穿刺確診染色體正常)并且孕婦年齡不超過35歲，平均27.9歲。對照組：2015年1月至 2017年12月單胎妊娠孕婦100例，排除孕婦有原發(fā)病以及產(chǎn)科并發(fā)癥，胎兒無結(jié)構(gòu)性異常，唐氏篩查低風(fēng)險(或羊水穿刺確診染色體正常)年齡不超過35歲，平均28.4歲。以上兩組孕婦在孕11～13+6周均在我院行早期唐氏(NT)超聲檢查，病歷資料完整可追蹤。

2 研究方法 采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭，頻率3.5～5.0 MHz。于妊娠11～13+6周行NT超聲檢查，標準測量胎兒頂臀徑(CRL)，并進行子宮動脈頻譜獲取及測量。子宮動脈頻譜的觀察及測量：孕婦排空膀胱，平臥位，子宮縱切顯示宮頸管以及宮頸內(nèi)口后，將探頭向一側(cè)稍偏移,開啟彩色多普勒功能,與子宮體峽部宮頸內(nèi)口位置可顯示此側(cè)子宮動脈,調(diào)整彩色多普勒增益及掃描速度,取樣容積<2 mm,取樣與血流方向平行,或夾角<30°,獲取5～6個連續(xù)穩(wěn)定的血流頻譜圖像,自動測量雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)以及收縮期最大流速/舒張末期流速(S/D)。另一側(cè)子宮動脈顯示及頻譜測量方法同上。所有數(shù)據(jù)均測量三次以上，取平均值。同時，觀察頻譜形態(tài)，記錄舒張早期切跡在病例組及對照組出現(xiàn)的例數(shù)，出現(xiàn)記錄為陽性(+)，不出現(xiàn)記錄為陰性(-)。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組子宮動脈各項血流阻力指標比較 病例組與對照組子宮動脈血流的PI、RI、S/D比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 子宮動脈血流阻力指標

2 兩組子宮動脈舒張早期切跡出現(xiàn)率比較 病例組中子宮動脈舒張早期切跡出現(xiàn)率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 子宮動脈頻譜舒張早期切跡出現(xiàn)率比較[例(%)]

討 論

在臨床中，IUGR胎兒出生后的患病率與死亡率遠高于正常體重兒，目前具體發(fā)病機制尚不明確。有研究認為，主要原因是各種高危因素，如妊高癥、胎兒先天性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、胎兒染色體異常、宮內(nèi)感染、妊娠期糖尿病以及母親營養(yǎng)不良、生活習(xí)慣不良(如吸煙、酗酒)等，所導(dǎo)致的胎盤功能不全[4]。所以，當(dāng)有效的控制或治療了上述危險因素之后，IUGR常常得到明顯的改善。而且在現(xiàn)階段，由于產(chǎn)前檢查的普及，以上高危因素常常會得到及時發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)。但是，還有一部分IUGR由于原因不明，在臨床工作中即便及時發(fā)現(xiàn)也無有效的治療方法。因此，對不明原因IUGR的發(fā)生機制研究則顯得尤為重要。

子宮動脈來源于髂內(nèi)動脈，其上行支進入子宮肌層后發(fā)出三級動脈。正常妊娠狀態(tài)下，胎盤附著處的螺旋動脈被合體滋養(yǎng)細胞侵蝕，血管阻力下降，這一生理過程通常在妊娠第7周出現(xiàn)，孕18～20周最為明顯[5]。而當(dāng)滋養(yǎng)細胞侵蝕螺旋動脈的過程障礙時，胎盤循環(huán)的阻力增高，子宮動脈舒張期血流不能隨著孕周增大而增加，可能會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)生[6]。相較于臍動脈及大腦中動脈而言，子宮動脈的變化能夠直接反映母體、子宮以及胎兒三者之間血流動力學(xué)的變化，而子宮動脈多普勒血流頻譜相關(guān)參數(shù)和頻譜形態(tài)可以準確的體現(xiàn)其變化。子宮動脈的搏動指數(shù)(Pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(Resistance index,RI)以及收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速值(S/D)是子宮動脈血流的主要參數(shù)[7]。Zhou等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著孕周的不斷增加，子宮動脈阻力不斷下降，同時子宮動脈PI、RI和S/D值亦會不斷下降。亦有研究表明，PI和RI是體現(xiàn)子宮動脈血流阻力的敏感性指標[9]。而同時，子宮動脈頻譜舒張早期切跡的有無亦可以反映子宮動脈的血管阻力，在高阻狀態(tài)下出現(xiàn)，在低阻狀態(tài)下消失。通常，非孕期婦女的子宮動脈多普勒頻譜形態(tài)基本呈高阻力血流頻譜，存在舒張早期切跡；而妊娠后，隨著滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋動脈的不斷侵蝕，子宮動脈管腔逐漸擴張，子宮動脈阻力不斷下降，舒張早期切跡會變淺甚至消失[10]。

由此可以推測：如果子宮動脈血流阻力增加，只給予單純的營養(yǎng)支持而不降低子宮動脈血管阻力，改善子宮動脈的灌注，對不明原因IUGR的治療很有可能收效甚微。在對妊高癥等異常妊娠的病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn): 滋養(yǎng)層細胞對螺旋動脈的侵蝕不完全，可以導(dǎo)致子宮動脈阻力指數(shù)明顯增高，從而對胎兒-胎盤循環(huán)產(chǎn)生一系列影響，最終會造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良預(yù)后[11]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，若能在早中孕期提示胎兒IUGR，可通過改善生活行為及應(yīng)用阿司匹林大大改善預(yù)后[12-13]。凡利俊等[14]的研究指出，通過高壓氧治療可以改善孕婦子宮動脈血流灌注，從而有效地改善IUGR孕婦子宮-胎盤血液循環(huán)，增加胎兒血氧飽和度，進一步促進其生長發(fā)育。雖然子宮動脈與臍動脈血流頻譜均可在不同程度上預(yù)測胎兒宮內(nèi)生長受限[14]；但是，在臍血流頻譜正常時，僅監(jiān)測子宮動脈血流頻譜依然可以預(yù)測胎兒生長受限的圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險[15-16]。

本研究顯示，病例組與對照組子宮動脈血流頻譜PI、RI、S/D間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可能由于樣本量不足，亦有可能是因為此項研究僅分析了孕11～13+6周胎兒的子宮動脈血流指標，并未進一步連續(xù)性觀察相應(yīng)指標在中孕期以及晚孕期的變化；劉芳等[17]的研究指出，正常胎兒以上指標可隨孕周增加均呈現(xiàn)下降趨勢，選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒相應(yīng)指標卻無明顯下降趨勢。而本研究中，病例組子宮動脈舒張早期切跡出現(xiàn)率明顯高于對照組，與周訓(xùn)武的研究結(jié)果一致[18]。這一發(fā)現(xiàn)說明孕早期子宮動脈頻譜舒張早期切跡的出現(xiàn)對于不明原因IUGR的預(yù)測有一定意義，并且在一定程度上提示臨床可以嘗試通過改善子宮動脈灌注來治療該類型的IUGR。在后續(xù)的研究中，可進一步擴大樣本量，并且分別對胎兒不同時期子宮動脈血流相關(guān)參數(shù)以及頻譜形態(tài)進行連續(xù)性觀察，從而使子宮動脈血流與不明原因IUGR之間的關(guān)系更加明確。