張曉勇

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(錦州121000)

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在一些西方發(fā)達(dá)國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位，對(duì)其進(jìn)行早期準(zhǔn)確的診斷及治療對(duì)于提高患者的治愈率及生存率至關(guān)重要[1]。診斷性刮宮(診刮)，是診斷宮腔疾病的重要方法之一，尤其是對(duì)于疑有宮頸管病變者，對(duì)宮頸管及宮腔分步進(jìn)行分段診刮可明確病變部位及性質(zhì)。臨床中常用的單純分段診刮術(shù)存在一定程度的盲目性及不確定性，標(biāo)本不能涉及全部的子宮內(nèi)膜，會(huì)使得手術(shù)前后的病理診斷有不同程度的誤差[2-3]。近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，宮腔鏡檢查的應(yīng)用越來越廣泛，由于其能夠在直視下對(duì)病變內(nèi)膜的形態(tài)、大小、表面特征及宮頸受累等情況進(jìn)行觀察，在宮腔鏡下行診刮術(shù)可在某種程度上降低單純?cè)\刮術(shù)的誤差[4]。本研究通過對(duì)我院168例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討宮腔鏡下分段診刮術(shù)在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 收集2011年1月至2014年6月在我院手術(shù)治療的168例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，術(shù)前均行宮腔鏡下活檢及分段診刮術(shù)，或單純分段診刮術(shù)，術(shù)后有腹腔沖洗液結(jié)果和石蠟病理檢查結(jié)果。168例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：其中宮腔鏡組75例；單純?cè)\刮組93例。

2 研究方法 ①宮腔鏡分段診刮術(shù)：所有對(duì)象術(shù)前均行婦科超聲檢查。超聲示子宮內(nèi)膜厚度>5 mm者或內(nèi)膜圖像異常的患者給予宮腔鏡分段診刮術(shù)。方法：采用日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流的硬管宮腔鏡，以0.9%生理鹽水或5%甘露醇為膨?qū)m液，流速60～80 ml/min，膨?qū)m壓力設(shè)定為60 mmHg左右。具體操作為：局部麻醉宮頸，后給予刮取宮頸管內(nèi)膜，擴(kuò)張宮口至7號(hào)位，放入宮腔鏡，從宮底→子宮前壁→子宮后壁→子宮兩側(cè)壁→宮頸管依次觀察子宮內(nèi)膜的特征，對(duì)異常病灶行定位活檢及病理檢查。②單純分段診刮術(shù)：使用對(duì)象為對(duì)有宮腔鏡檢查存在禁忌證或受條件所限無法行宮腔鏡的患者。具體操作為：術(shù)中先用200 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗子宮、宮頸雙側(cè)附件、盆腔腹膜，沖洗干凈后吸出剩余沖洗液，并立即送病理檢查。

3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜癌病理診斷的準(zhǔn)確性，比較術(shù)前術(shù)后宮頸受累情況的診斷符合率及腹水細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果，并給予相關(guān)因素分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson等級(jí)相關(guān)分析，以α=0.05(雙側(cè))為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，

結(jié) 果

1 兩組臨床病理資料比較 宮腔鏡組75例，年齡33～73歲，中位年齡56.5歲；單純?cè)\刮組93例，年齡31～77歲，中位年齡54.2歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)病理分期，宮腔鏡組：Ⅰ期58例，Ⅱ期11例,Ⅲ期5例,Ⅳ期1例；單純?cè)\刮組：Ⅰ期66例,Ⅱ期18例,Ⅲ期8例,Ⅳ期1例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮腔鏡組子宮內(nèi)膜腺癌71例，漿液性乳頭狀2例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例；單純?cè)\刮組子宮內(nèi)膜腺癌88例，漿液性乳頭狀癌2例，腺鱗癌1例，透明細(xì)胞癌1例，混合型癌1例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組手術(shù)前后病理診斷符合率比較 宮腔鏡組75例患者中，分段診刮術(shù)病理診斷為子宮內(nèi)膜癌72例，診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生3例，診斷準(zhǔn)確率為96.0%(72/75)。單純?cè)\刮組93例患者中，診刮病理診斷為子宮內(nèi)膜癌79例，診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生9例，診斷為宮頸癌2例，診斷為復(fù)雜型增生者3例，診斷準(zhǔn)確率為84.9%。通過Pearson χ2等級(jí)相關(guān)分析，列聯(lián)系數(shù)r=-0.205(χ2=2.619，P=0.01)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組宮頸受累情況診斷符合率比較 宮腔鏡組75例患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查及分段診刮病理診斷為宮頸受累6例，主要表現(xiàn)為宮頸黏膜或間質(zhì)受累，未受累者69例，有2例在手術(shù)切除的子宮標(biāo)本見宮頸黏膜受累。單純分段診刮組93例患者中，診刮術(shù)診斷及手術(shù)切除證實(shí)宮頸受累19例，未受累者74例。宮腔鏡組宮頸受累估計(jì)的敏感度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75%、97.3%、100%和92%；單純?cè)\刮組分別為56%、82.8%、73.7%和85.1%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組宮頸受累情況的診斷符合率比較[%(例/n)]

4 兩組腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率比較 兩組患者均在術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液送病理細(xì)胞學(xué)檢查。宮腔鏡組75例患者中細(xì)胞學(xué)陽性者14例，陽性率18.67%;單純?cè)\刮組93例患者中細(xì)胞學(xué)陽性者17例，陽性率18.27%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5 腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性相關(guān)因素分析 結(jié)果顯示，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性與宮腔病灶面積大小存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，與組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤深度及組織學(xué)類型等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性相關(guān)因素分析

討 論

1 宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性 對(duì)子宮內(nèi)膜癌給予早期準(zhǔn)確的診斷及治療對(duì)于提高患者的治愈率及生存率至關(guān)重要，但目前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌有效的篩查方法較少，在宮腔鏡尚未廣泛推廣前，分段診刮術(shù)是最常用的子宮內(nèi)膜癌確診方法[5-6]。由于分段診刮術(shù)操作是在盲視下進(jìn)行，術(shù)者對(duì)子宮腔的形態(tài)、病變范圍、大小等掌握不清，再加上對(duì)病變的定位取材較為困難，常會(huì)漏掉一些可視度不大的局限性病灶。資料顯示，62.0%的單純分段診刮術(shù)刮取的部位不足宮腔的50%，對(duì)腫瘤的漏診率達(dá)15%左右[7-10]。宮腔鏡有直觀和放大作用，宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術(shù)可直接觀測(cè)宮腔內(nèi)的病灶情況，直視下對(duì)可疑病變給予定點(diǎn)活檢，最大限度降低漏診率。Ali等[11]分析65篇文獻(xiàn)，共26 346例，研究宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性，其中72%的病理檢查確診為癌，4%懷疑癌，可見宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率較高。本研究表明，宮腔鏡組術(shù)前子宮內(nèi)膜癌的病理診斷準(zhǔn)確率為96%，單純分段診刮組僅為84.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。宮腔鏡僅4例內(nèi)膜病變未檢出，而單純分段診刮組有21例漏診，宮腔鏡直視下分段診刮診斷各種內(nèi)膜病變的敏感度均高于單純分段診刮術(shù)。

2 宮腔鏡分段診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的準(zhǔn)確性 Popoola等[12]指出，宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受累診斷的準(zhǔn)確性為93%，敏感性為68%，特異性為99%，陽性預(yù)測(cè)值為93%，陰性預(yù)測(cè)值為92%，認(rèn)為宮腔鏡檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的準(zhǔn)確性與病理檢查的結(jié)果基本一致。本研究中宮腔鏡組宮頸受累的準(zhǔn)確性97.3%，明顯高于單純?cè)\刮組82.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)對(duì)于宮頸受累情況的判斷較為準(zhǔn)確，對(duì)腫瘤手術(shù)范圍的確定及預(yù)后恢復(fù)意義重大。

3 宮腔鏡檢查對(duì)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率的判斷 本研究結(jié)果顯示，兩組患者均在術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液送病理細(xì)胞學(xué)檢查。宮腔鏡組75例患者中細(xì)胞學(xué)陽性者14例，陽性率18.67%，單純?cè)\刮組93例患者中細(xì)胞學(xué)陽性者17例，陽性率18.27%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究與已有研究報(bào)道較為一致。有相關(guān)資料指出，宮腔鏡輔助下診刮腹水細(xì)胞學(xué)的陽性率與單純?cè)\刮的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-15]。另有Rackow等[16]學(xué)者報(bào)道顯示，對(duì)43 例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者給予宮腔鏡下活檢術(shù)，術(shù)中宮腔壓力不超過80 mmHg，結(jié)果患者腹腔沖洗液均為陰性。提示宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)在控制膨?qū)m壓力的情況下不會(huì)升高腹腔洗液細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率，可作為一種較為安全的診斷手段在臨床推廣應(yīng)用。另文獻(xiàn)報(bào)道，采用與生理鹽水粘度相似的膨?qū)m介質(zhì)時(shí)，宮腔壓力<50 mmHg即可滿足膨?qū)m要求，又不會(huì)導(dǎo)致膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)輸卵管的返流[17]。筆者認(rèn)為采用不超過 50 mmHg的較低膨?qū)m壓力較為適宜，避免對(duì)可疑子宮內(nèi)膜癌患者過長時(shí)間的檢查所帶來的不良反應(yīng)。

綜上所述，宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)能夠增大對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者診斷的準(zhǔn)確度及宮頸受累情況的診斷準(zhǔn)確率，更好地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。對(duì)疑似腫瘤患者給予宮腔鏡檢查時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m介質(zhì)，盡可能使用較低的膨?qū)m壓力，輕柔操作，降低子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的腹腔播散。