王榮鋒，郁 昊，蔣新建

1.四川友誼醫(yī)院(成都 610000);2.成都市第二人民醫(yī)院(成都 610000)

老年2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者維生素D缺乏的發(fā)生率高于普通人群[1-2]。研究表明，25羥維生素D[25-hydroxyvitaminD,25 (OH) D]在機(jī)體血液中半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性高、濃度高，是合成1,25-二羥維生素D的前體，同時(shí)是反映維生素D代謝的重要指標(biāo)，血清25(OH)D水平與骨密度(Bone mass density, BMD)存在相關(guān)性，而B(niǎo)MD是早期診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的可靠方法[3]，老年2型糖尿病患者維生素D缺乏增加骨質(zhì)疏松發(fā)病率給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，因此骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療有極其重要意義[4-5]。本研究旨在探討老年2型糖尿病患者血清25(OH)D水平與骨質(zhì)疏松程度的關(guān)系。為臨床診斷老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，選擇2015年1月至2018年12月在我院就診的152例老年2型糖尿病患者為觀察組，其中男72例，女80例，年齡60～80歲，平均年齡(74.6±11.4)歲，病程6～10年，平均病程(7.4±2.3)年，體質(zhì)量指數(shù)23～36 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(28.5±5.7) kg/m2。選擇相同時(shí)間段體檢的150例健康體檢的老年人為對(duì)照組，其中男74例，女76例，年齡60～80歲，平均年齡(72.6±10.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)23～36 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(28.2±5.1) kg/m2。兩組受試者的性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，男女皆可；②參組人員充分知曉整個(gè)研究的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲亢、庫(kù)欣綜合征等影響骨代謝的患者；②受試者入組前1個(gè)月內(nèi)服用降鈣素、雌激素、維生素D和鈣劑等；③合并慢性肝病、腎病患者、心臟疾病心肌病、心肌炎和感染性疾病等；④近兩年患有胃潰瘍、小腸炎和克羅恩病等；⑤合并惡性腫瘤者。

2 研究方法 ①BMD測(cè)定：采用美國(guó)GE雙能X線骨密度儀檢測(cè)所有受試者腰椎L2～L4及左側(cè)股骨近端:股骨頸(Neck)、大轉(zhuǎn)子(Troch)、沃氏三角區(qū)(Ward’s)的BMD值并計(jì)算T值。T值的計(jì)算公式如下：T值=(實(shí)測(cè)骨質(zhì)參數(shù)值-青年期骨質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)峰值)/標(biāo)準(zhǔn)級(jí)差[6]。參考世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：T值≤-2.5：骨質(zhì)疏松；-1-1：骨量正常。根據(jù)T值將觀察組分為三個(gè)亞組：骨量正常組、骨量減少組和骨質(zhì)疏松組。②血清25(OH)D測(cè)定：抽取所有受試者空腹靜脈血5 ml，離心分離得血清，按說(shuō)明書(shū)采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測(cè)定血清25(OH)D水平，25(OH)D試劑盒,深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)公司。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究分析工具為SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，血清25(OH)D和BMD等數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析處理影響2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 觀察組和對(duì)照組血清25(OH)D和BMD比較 與對(duì)照組比，觀察組血清25(OH)D和各個(gè)部位的BMD均明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 觀察組三亞組和對(duì)照組血清25(OH)D和BMD比較 觀察組患者骨質(zhì)疏松82例、骨量減少50例和骨量正常20例。觀察組骨質(zhì)疏松發(fā)病率為53.95%(82/152)。與對(duì)照組比，觀察組三個(gè)亞組的血清25(OH)D和各個(gè)部位的BMD均有不同程度地降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 觀察組和對(duì)照組血清25(OH)D和BMD比較

表2 觀察組三亞組和對(duì)照組血清25(OH)D和BMD比較

注：與骨質(zhì)疏松組比，*P<0.05;與骨量減少組比，△P<0.05

3 兩組患者血清25(OH)D和BMD與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析 25(OH)D水平、BMD與骨質(zhì)疏松的關(guān)系觀察組呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，隨著B(niǎo)MD的升高，25(OH)D水平的增加，骨質(zhì)疏松的程度越低(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 血清25(OH)D和BMD與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析

4 老年糖尿病患者血清25(OH)D水平、BMD與骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素分析 以老年糖尿病患者骨質(zhì)疏松為因變量，以血清25(OH)D水平等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，血清25(OH)D和BMD降低是老年糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 老年糖尿病患者血清25(OH)D水平、BMD與骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素分析

注：β為偏回歸系數(shù)；S.E為標(biāo)準(zhǔn)誤；Sig為顯著性；ExP(β)為偏回歸系數(shù)；CI為置信區(qū)間

討 論

老年2型糖尿病會(huì)造成心、肝和腎等多種器官損害。近年來(lái)人們關(guān)注到2型糖尿病對(duì)骨代謝的影響，糖尿病不僅導(dǎo)致骨量減低，還增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。隨著老齡化和2型糖尿病發(fā)病率的增高，骨質(zhì)疏松發(fā)病率升高[7-8]。嚴(yán)重危害了老年人的健康。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，骨質(zhì)疏松癥早期診斷可靠方法是通過(guò)檢測(cè)BMD來(lái)預(yù)測(cè)的，老年2型糖尿病高血糖狀態(tài)影響了BMD[9-12]：①高血糖引發(fā)機(jī)體鈣磷代謝異常，骨質(zhì)發(fā)生脫鈣導(dǎo)致機(jī)體下調(diào)BMD來(lái)補(bǔ)充血鈣和血磷水平，以維持血液的血鈣和血磷功能；②在高血糖的刺激下，葡萄糖及葡萄糖的代謝產(chǎn)物發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)，骨蛋白受Maillard反應(yīng)形成蛋白糖化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end products, AGEs)的作用，影響破骨和成骨細(xì)胞的活性，破壞兩者的相對(duì)平衡，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；③高血糖狀態(tài)降低了機(jī)體的成骨功能，除構(gòu)成脂肪組織外，脂肪細(xì)胞還具有填充成骨細(xì)胞及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞之間的空隙，起到連接、支撐和提供營(yíng)養(yǎng)等作用，脂肪細(xì)胞與成骨細(xì)胞間保持平衡，實(shí)現(xiàn)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的正常代謝，高血糖狀態(tài)破壞了骨細(xì)胞與脂肪細(xì)胞間的平衡,WNT信號(hào)通路被阻斷，WNT信號(hào)通路是抑制成骨細(xì)胞活性的重要途徑，WNT信號(hào)通路一旦被激活可抑制成骨細(xì)胞被激活，脂肪細(xì)胞生成也相對(duì)減少，另一方面，PPAR-y信號(hào)通路可分化成骨細(xì)胞及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞之間的脂肪細(xì)胞，一般情況下，PPAR-y信號(hào)通路處于低活性狀態(tài)，高血糖可激活PPAR-y信號(hào)通路，脂肪細(xì)胞降低，則相應(yīng)低地減弱了脂肪細(xì)胞的成骨功能。老年2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松除了與基礎(chǔ)病有關(guān)還與血清25(OH)D有關(guān)，相關(guān)研究報(bào)道[13]，血清標(biāo)志物血清25(OH)D、甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)及組織金屬蛋自酶抑制因子(Tissue inhibitor of matrix metalloproteinases, TMIP)等水平與骨質(zhì)疏松緊密相關(guān)。人體的維生素D分為內(nèi)源性與外源性兩大類(lèi)，內(nèi)源性維生素D3源于真皮層的7-α脫氫膽固醇，通過(guò)紫外線照射轉(zhuǎn)化為膽鈣化醇；外源性維生素D3是從食物中攝取。經(jīng)由肝臟的25α羥化酶和腎臟內(nèi)的1α羥化酶的催化作用，膽鈣化醇可合成25 (OH)D及1,25(OH) D。維生素D3的活性形式包括：25(OH)D和1,25 (OH) D兩種，其中1,25(OH)D活性最強(qiáng)。25(OH)D的半衰期較長(zhǎng)，因此25(OH)D在血液中的表達(dá)相對(duì)較高，臨床評(píng)估通過(guò)維生素D代謝是否存在異常，通常要參考外周血25羥維生素D的水平[14]。老年2型糖尿病維生素D缺乏的發(fā)生率高于普通人群，楊茜等[15]監(jiān)測(cè)2型糖尿病患者血清25(OH)D水平和胰島 B 細(xì)胞功能及胰島素抵抗的關(guān)系，結(jié)果表明2型糖尿病患者維生素D水平明顯低于非糖尿病人群。 維生素D在骨的吸收形成代謝過(guò)程中起雙向作用，維生素D缺乏時(shí)，骨代謝的典型改變是骨形成降低和(或)骨吸收增加，導(dǎo)致骨的機(jī)械穩(wěn)定性受損或骨礦化降低，增加了骨質(zhì)疏松的發(fā)病。同時(shí)，維生素D的缺乏可反饋性刺激PTH生成，減弱成骨細(xì)胞功能，骨吸收明顯增強(qiáng)，進(jìn)一步增加骨質(zhì)疏松發(fā)病率。維生素D隨著年齡的增加，日照減少、皮膚老化、戶外活動(dòng)缺乏和胃腸道消化吸收功能減低等因素都可能致維生素D缺乏。

本研究中觀察組患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松82例(53.95%)，骨量減少50例(32.89%)和骨量正常20例(13.16%)，老年2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率53.95%，可見(jiàn)超過(guò)一半的老年2型糖尿病患者存在骨質(zhì)疏松，并且通過(guò)對(duì)比顯示，觀察組的3個(gè)亞組骨質(zhì)疏松組、骨量減少組和骨量正常組的25 (OH) D和BMD顯著降低，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步檢測(cè)血清25(OH)D和BMD與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析表明，25(OH)D水平、BMD與骨質(zhì)疏松的程度呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，隨著B(niǎo)MD的升高，25

(OH)D水平的增加，骨質(zhì)疏松程度越低，BMD的降低，25(OH)D水平的降低，骨質(zhì)疏松程度越高。

綜上所述，監(jiān)測(cè)2型糖尿病患者血清25(OH)D水平對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，早預(yù)防、早治療有極其重要意義，血清25(OH)D水平為臨床診斷骨質(zhì)疏松提供有效的參考。