崔守玉，劉 奔

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(錦州121000)

結(jié)石屬于泌尿外科較為常見的疾病之一，其發(fā)病率約為1%～5%，其中上尿路結(jié)石主要涵蓋腎結(jié)石以及輸尿管結(jié)石，目前臨床上針對上尿路結(jié)石的主要治療方式包括保守治療、腔內(nèi)碎石、體外沖擊波碎石及開放性取石等[1]。其中體外沖擊波碎石主要是指將體外產(chǎn)生的沖擊波聚集在體內(nèi)結(jié)石部位，從而促使結(jié)石粉碎后排出體外的手段[2]。目前，該治療術(shù)式由于具有非侵入性、療效可靠、安全經(jīng)濟(jì)以及無需麻醉等優(yōu)勢，開始在臨床上廣泛應(yīng)用，已成為大部分腎及輸尿管結(jié)石的首選治療方案[3]。然而，體外沖擊波碎石術(shù)雖有著上述諸多優(yōu)勢，但并非所有尿路結(jié)石均是其適應(yīng)證，就以輸尿管結(jié)石而言，采用體外沖擊波碎石術(shù)治療的碎石成功率為62%～97%，仍存在部分治療失敗患者。特別是對于上尿路較大結(jié)石的患者，可能需進(jìn)行重復(fù)碎石，從而增加了對患者造成的損傷，且無法保證成功[4]。本文對比研究上尿路結(jié)石CT值預(yù)測結(jié)石成分在體外沖擊波碎石術(shù)治療的可行性及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月至2018年3月我院收治的上尿路結(jié)石患者84例為觀察對象，通過隨機(jī)抽簽法將其均分成實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組：男25例，女17例，年齡19～63歲，平均年齡(41.83±8.66)歲；腎結(jié)石24例，輸尿管結(jié)石18例；結(jié)石直徑6～18 mm，平均結(jié)石直徑(12.73±5.02)mm。對照組：男27例，女15例，年齡19～64歲，平均年齡(41.86±8.70)歲；腎結(jié)石23例，輸尿管結(jié)石19例；結(jié)石直徑6～19 mm，平均結(jié)石直徑(12.77±5.04)mm。兩組患者一般資料方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢測確診為上尿路結(jié)石；患側(cè)上尿路存在輕度積水或不存在積水；所有患者均有明確的體外沖擊波碎石術(shù)治療指征，且無禁忌證；均為單發(fā)結(jié)石；結(jié)石直徑在20 mm以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：尚未成年者；合并心、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重受損者；存在尿路感染者；既往患側(cè)有上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)治療史者；無法正常交流溝通或存在精神疾病者；正參與其他研究者。所有患者已知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 研究方法 ①結(jié)石CT值測定：采用能譜CT機(jī)(購自GE公司),以膈肌以下直至恥骨聯(lián)合平面作為掃描范圍，相關(guān)掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，層厚取5 mm，間距取5 mm，重建層厚1 mm，螺距0.984。于軟組織窗完成結(jié)石CT值的測定，計(jì)算去除結(jié)石上下邊緣層面后剩下層面的平均CT值。②結(jié)石成分測定：以LIIR-20型結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進(jìn)行測定。③體外沖擊波碎石術(shù)：通過復(fù)式脈沖低能量電磁式碎石機(jī)完成碎石術(shù)，嚴(yán)格按照X線或超聲檢查結(jié)果明確結(jié)石部位，對照組予以常規(guī)體外沖擊波碎石術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組則對患者的結(jié)石成分進(jìn)行CT值預(yù)測，隨后進(jìn)行相應(yīng)的體外沖擊波碎石術(shù)治療：按照CT值預(yù)測結(jié)石成分結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的碎石術(shù)治療，對以草酸鈣為主要成分的結(jié)石進(jìn)行4 kV(400次)+6 kV(600次)+9 kV(≤2000次)沖擊；對以羥基磷灰石為主要成分的結(jié)石進(jìn)行4 kV(400次)+6 kV(600次)+8 kV(≤2000次)沖擊；對以胱氨酸或尿酸為主要成分的結(jié)石進(jìn)行4 kV(400次)+6 kV(600次)+7 kV(≤2000次)沖擊。

3 觀察指標(biāo) 分別對比兩組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結(jié)石CT值情況，比較兩組在體外沖擊次數(shù)、一次碎石成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。并發(fā)癥主要包括腎絞痛、血尿等。

結(jié) 果

1 兩組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結(jié)石CT值對比 見表1。實(shí)驗(yàn)組與對照組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結(jié)石CT值均呈逐漸下降趨勢，各組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結(jié)石CT值對比(HU)

注：與尿酸相比，△P<0.05；與胱氨酸相比，*P<0.05；與羥基磷灰石相比，▲P<0.05

2 兩組體外沖擊次數(shù)對比 見表2。實(shí)驗(yàn)組體外沖擊次數(shù)低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組體外沖擊次數(shù)對比

3 兩組一次碎石成功率情況對比 見表3。實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組一次碎石成功率情況對比

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 見表4。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

討 論

體外沖擊波碎石術(shù)是目前國內(nèi)外所公認(rèn)的一種安全、有效的治療泌尿系結(jié)石手段，已成為現(xiàn)代治療結(jié)石的首選方案[6-8]。然而，由于體外沖擊波碎石術(shù)作為一種新技術(shù)，仍處于逐漸發(fā)展、完善過程中。相關(guān)研究報(bào)道顯示[9-11]，結(jié)石大小、部位、成分以及結(jié)石所引起的阻塞程度等因素均可能對體外沖擊波碎石術(shù)的治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。上尿路結(jié)石主要可分為含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石以及羥基磷灰石四大類，不同成分的結(jié)石硬度存在一定差異，如：含鈣結(jié)石普遍質(zhì)地堅(jiān)硬，盡管予以體外沖擊波碎石術(shù)仍無法獲得理想的效果；而尿酸以及胱氨酸結(jié)石質(zhì)地較為疏松，采用體外沖擊波碎石術(shù)治療可獲得較明顯的效果[12-14]。由此可知，我們在臨床工作中可能通過CT值對上尿路結(jié)石的硬度情況進(jìn)行判斷，從而明確結(jié)石的易碎性，進(jìn)一步為結(jié)石治療方案的制定提供指導(dǎo)作用。

本文結(jié)果顯示：以草酸鈣、羥基磷灰石、胱氨酸、尿酸為主的結(jié)石CT值均呈逐漸下降趨勢，且經(jīng)單因素方差分析可得：各組間對比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與朱錦智等人的研究報(bào)道相一致[15-16]，說明了主要成分不同的上尿路結(jié)石CT值存在明顯差異。且有相關(guān)研究表明[17-18]：尿酸結(jié)石粉碎難度最低，二水草酸鈣以及鳥糞類結(jié)石粉碎難度不高，磷酸鈣、一水草酸鈣結(jié)石粉碎難度最高。這提示在臨床工作中可能通過對上尿路結(jié)石CT值預(yù)測其粉碎難度，從而為體外沖擊波碎石術(shù)的治療方案制定提供指導(dǎo)作用。此外，實(shí)驗(yàn)組與對照組在體外沖擊次數(shù)方面對比，前者更低，這表明了通過CT值預(yù)測，可顯著降低體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體外沖擊次數(shù)。分析原因，CT值可有效反映結(jié)石的質(zhì)地情況，從而有利于治療方案的調(diào)整、制定，并充分把握手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，有效避免因?qū)Y(jié)石成分不明確引起的多次重復(fù)碎石。另外，實(shí)驗(yàn)組與對照組的一次碎石成功率分別為90.48%、73.81%，實(shí)驗(yàn)組更高，這表明了通過CT值預(yù)測結(jié)石成分，可有效提高體外沖擊波碎石術(shù)的一次碎石成功率。本文結(jié)果還顯示了實(shí)驗(yàn)組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、19.05%，前者更低，這提示了通過CT值預(yù)測結(jié)石成分，可明顯降低體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因，CT值預(yù)測結(jié)石成分有助于臨床醫(yī)師制定相應(yīng)的沖擊波碎石術(shù)方案，避免了多次重復(fù)沖擊波碎石術(shù)，繼而有效減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，最終達(dá)到減少碎石術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

綜上所述，在采用體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石過程中，通過CT值預(yù)測結(jié)石成分，可顯著減少體外沖擊次數(shù)，提高一次碎石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可行性較好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。