高懷軍,余 偉

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科(榆林719000)

結直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，與生活習慣、飲食結構及環(huán)境等多因素相關，發(fā)病率、病死率均較高[1-2]。該病發(fā)病較為隱匿，患者臨床早期無明顯癥狀；隨著疾病的進展，出現便血、腹痛、排便習慣改變、貧血及體重減輕等癥狀，多數患者已進入晚期，并發(fā)生浸潤轉移、預后差，嚴重影響患者生存期限及生活質量[3]。因此，早發(fā)現、早診斷、早治療具有重要的臨床意義。臨床中，結直腸癌的治療以根治性手術切除為主[4]。傳統(tǒng)開腹切除根治術臨床效果明顯，但存在手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢及影響患者胃腸功能等缺點[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡下結直腸癌根治術在臨床中被廣泛開展應用，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高等優(yōu)點[6]。但是，腹腔鏡手術操作復雜、手術耗時較長，且結直腸癌的特殊解剖位置加大腹腔鏡手術操作難度，因此其臨床療效及預后等存在一定的分歧與爭議[7]。我院于2017年3月至2018年3月對結直腸癌患者64例，采用腹腔鏡下結直腸癌根治術治療，旨在為此類患者的臨床手術治療提供理論依據，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 所有病例選自2017年3月至2018年3月于我院就診的127例結直腸癌患者，采用隨機數字法根據就診順序按1∶1比例隨機分為觀察組(n=64)與對照組(n=63)。觀察組:男35例，女29例；年齡36～81歲，平均(52.41±11.72)歲；病程3～6年，平均(4.92±1.20)年；TNM分期：I期25例，II期21例，III期18例。對照組:男33例，女30例，年齡33～78歲，平均(52.52±13.27)歲；病程3～8年，平均(5.21±1.58)年；TNM分期：I期23例，II期20例，III期20例。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期均無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P>0.05)。納入標準：①符合中國臨床腫瘤學會《結直腸癌診療指南》關于結直腸癌的診斷標準[8]；②所有患者行電子結腸鏡檢查，病理結果證實為單發(fā)腺癌；③年齡≥18歲；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①伴有腸梗阻或重大胃腸道手術者；②嚴重感染、水鈉潴留者；③嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者。

2 手術方法 所有患者術前常規(guī)評估身體綜合狀況，治療控制基礎疾病，常規(guī)術前腸道準備。對照組給予傳統(tǒng)開腹結直腸癌根治術：全身麻醉，切口選擇在下腹部正中位置，切口約10 cm，進入腹腔，分離腸段、系膜等，夾閉血管，清除腫瘤病灶及淋巴結，距離腫瘤5 cm處腸管切斷并吻合。常規(guī)放置引流管，逐層縫合。觀察組給予腹腔鏡下結直腸癌根治術：囑患者取截石位，氣管插管，全身麻醉。建立人工氣腹，氣腹壓力15 mmHg。Trocar穿孔，切口選在臍下位置，穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，位置位于右鎖骨中線與兩髂前上棘的連線交點；穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，位置位于左右鎖骨中線的平臍位置。遵循無瘤原則，全腹探查，確定腫瘤的位置、大小及轉移等，游離腸段及系膜等，夾閉血管，超聲刀分離，游離病變腸段，清掃腫瘤病灶、淋巴結等。完全松弛吻合口，距離腫瘤5 cm處腸管切斷并吻合，恢復腸道連續(xù)性，常規(guī)放置引流管，沖洗縫合。所有患者術后常規(guī)抗感染、抗凝、擴張血管及營養(yǎng)支持等對癥治療，鼓勵患者盡早下床活動。

3 觀察指標 ①兩組淋巴結清掃數量、術中出血量、手術時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況；②腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、進食時間以評估患者胃腸功能；③生活質量采用健康調查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能，評分越高表示生活質量越好。

結 果

1 兩組出血量、手術時間及住院時間比較 見表1。觀察組術中出血量及住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-13.527,P=0.000;t=-10.931 ,P=0.000)；而手術時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.624,P=0.000)。

表1 兩組出血量、手術時間及住院時間比較

2 兩組淋巴結清掃數量比較 見表2。觀察組淋巴結清掃數量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.948,P=0.054)。

3 兩組腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、進食時間比較 見表3。觀察組腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、進食時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-13.583,P=0.000;t=-7.884,P=0.000；t=-14.325,P=0.000)。

表2 兩組淋巴結清掃數量比較

表3 兩組腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、進食時間比較

4 兩組SF-36評分比較 見表4。術后，兩組SF-36評分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.111，P=0.000;t=6.804，P=0.001)。而且，觀察組SF-36評分(81.32±21.47)顯著高于對照組(74.21±17.89)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.029，P=0.045)。

表4 兩組SF-36評分比較(分)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

5 兩組術后并發(fā)癥比較 見表5。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.69%顯著低于對照組15.87%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.323,P=0.038)。

表5 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05

討 論

近年來，隨著人類生活習慣的不斷改變，飲食結構發(fā)生變化，結直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且年輕化趨勢明顯，預后較差，嚴重威脅患者生命健康安全[9]。有數據顯示，結直腸癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第三位，死亡率為第五位；且男性高于女性，城市高于農村[10-11]。

臨床中，結直腸癌的治療原則以清除腫瘤病灶及上方淋巴結，控制腫瘤的浸潤轉移，提高患者生存率為主要原則；治療方式以手術根治為主[12]。傳統(tǒng)開腹結直腸癌根治術可有效清除腫瘤病灶及淋巴結組織，但創(chuàng)傷較大，患者術后發(fā)生切口感染、腸梗阻等的風險較高，患者術后恢復較慢[13]。隨著微創(chuàng)理念及技術的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡下結直腸癌根治術受到廣泛的青睞與重視，但該術式的臨床根治效果具有一定的爭議性。因此，本研究對比性分析腹腔鏡下結直腸癌根治術及傳統(tǒng)開腹結直腸癌根治術的臨床效果及其對胃腸功能的影響。

較傳統(tǒng)開腹手術而言，腹腔鏡手術術野清晰，分離操作精確，可有效減少術中出血量等[14]。直視視野可迅速發(fā)現病變組織，有效減少對周圍組織、器官的損傷，術后并發(fā)癥發(fā)生風險下降，對機體生理影響較小。淋巴結的清掃程度直接影響患者預后。本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數量無差別，觀察組術中出血量及住院時間均低于對照組，與阮利斌等的研究結果基本相符[15]；提示兩種術式在淋巴結清掃、臨床根治方面效果相當，且腹腔鏡術的微創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，有效減少了組織牽拉性損傷，降低了對周圍組織、血管及重要臟器等的損傷風險，有效減少了術中出血量及術后恢復時間[16]。腹腔鏡手術時間較長，考慮與手術復雜性相關；腹腔鏡下手術可將手術視野由立體化轉變?yōu)槠婊僮髡咝枰ㄟ^器械感知病變情況，增加了手術難度。

胃腸道蠕動功能主要受到機體神經內分泌因素的影響，包括胃動素及胃泌素等[17]。在手術過程中，由于手術牽拉及應激反應等的共同作用，交感神經興奮，機體胃動素及胃泌素等出現異常分泌，進而影響患者胃腸道正常功能[18]。研究發(fā)現，胃動素及胃泌素水平與機體肛門排氣時間存在負相關；患者臨床中主要以惡心嘔吐、腹脹等為主要表現[19]。本研究發(fā)現，觀察組腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、進食時間均低于對照組，提示腹腔鏡手術患者術后胃腸功能蠕動恢復較快，對胃腸功能的影響較小?？紤]原因為，腹腔鏡手術避免了臟器的長時間暴露，減少臟器的機械性牽拉損傷，進而使胃腸道應激反應下降，促進患者術后胃腸功能恢復。另外，腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與手術切口較小，術中牽拉少，拔管時間及下床時間早等密切相關[20]。

綜上所述，腹腔鏡下結直腸癌根治術治療結直腸癌臨床療效顯著，可有效減少術中出血量，縮短住院時間，促進胃腸功能恢復，改善患者預后，提高患者生活質量，安全性高，值得推廣應用。