楊蓉，荊利娜，2，高培毅，2，3，隋濱濱，2，沈宓，2，王海闊，秦海強，陳麗

DWI是急性缺血性卒中MRI中最敏感的序列，在卒中發(fā)生的幾分鐘內DWI就能顯示為高信號，急性缺血性卒中最先出現細胞毒性水腫，由于水分子彌散受限故DWI呈高信號。臨床上對急性缺血性卒中再灌注治療時間窗內的影像進行評估時，用DWI高信號代表梗死核心，用PWI評估缺血半暗帶，由于梗死是不可逆的，因此治療的主要目的是及時挽救缺血半暗帶，同時認為代表梗死核心的DWI高信號是不可逆的，但是實際臨床工作中急性缺血性卒中發(fā)生后DWI顯示的高信號區(qū)并非一成不變，一項meta分析顯示約四分之一的患者在發(fā)病幾天內會出現DWI高信號部分可逆[1]。但是目前這樣的文獻報道很少，DWI高信號可逆分為部分可逆與完全可逆，但是目前國內未見有這方面報道，因此我們回顧了再灌注治療時間窗內的急性缺血性卒中病例，結合基線與隨訪數據評估完全可逆性DWI高信號病例，分析其臨床與影像學特征。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2012年1月-2015年12月連續(xù)入組的在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院住院并完成MRI檢查的急性期缺血性卒中（發(fā)病時間＜8 h）患者。入選標準：①年齡18～80歲；②臨床癥狀、體征、影像表現均符合缺血性卒中的診斷；③基線與復查MRI檢查圖像清晰可用于評估（無明顯運動偽影等）。排除標準：①顱內出血和腫瘤；②血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L；③既往卒中遺留明顯后遺癥，且發(fā)病前mRS評分＞2分。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens Magnetom 3.0 T MRI掃描儀進行檢查。檢查包含但不限于DWI、FLAIR和MRA。DWI采用多層單發(fā)射回波平面成像序列，彌散敏感系數b值分別為0和1000 s/mm2，b=1000異常區(qū)域用來識別病灶，具體參數如下：重復時間（repetition time，TR）3000 ms，回波時間（echo time，TE）75 ms，視野（field-of-view，FOV）23 cm×23 cm，采集矩陣128×128，層厚5 mm，層間距1.5 mm。FLAIR具體參數如下：TR 8000 ms，TE 94 ms，翻轉時間2500 ms，FOV 20 cm×17.6 cm，采集矩陣256×179，翻轉角150°，層厚5 mm，層間距1.5 mm。MRA采用三維時間飛躍法（time of flight，TOF），TR 28 ms，TE 3.2 ms，FOV 20 cm×18 cm，采集矩陣256×179。

所有入組患者進行基線MRI檢查和7 d MRI復查，接受靜脈溶栓的患者除上述MRI檢查外溶栓治療24 h后進行MRI復查，基線與復查MRI檢查使用同一臺MRI掃描儀，每個序列不同時間段內的掃描參數相同。

1.3 圖像分析與臨床信息評估 將所有掃描數據上傳至工作站進行分析。由兩位高年資神經影像醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進行評估，當出現結果不一致時經協商后達成一致意見。

影像學評估包括：DWI高信號是否完全可逆、病灶基線DWI體積、病灶位置、基線FLAIR信號、病灶為單發(fā)或多發(fā)、責任血管有無狹窄及狹窄分級。DWI可逆病灶指基線時觀察到與癥狀相符的責任病灶，24 h或7 d MRI復查示DWI與FLAIR均呈陰性。DWI體積測量軟件為3D Slicer軟件（http：//www.slicer.org）。利用TOF-MRA圖像評估血管狹窄程度，根據改良的TICI（thrombolysis in cerebral ischemia，TICI）分級標準將血管分為4級，具體如下：0級為血管閉塞，無前向血流通過閉塞段；1級指嚴重狹窄，有前向血流，遠端血管分支顯示稀疏；2級指輕度狹窄，見前向血流，遠端有部分血管分支顯示；3級為血管無狹窄，前向血流快速通暢，遠端血管分支顯示正常[2]。

患者臨床信息包括基線NIHSS評分、從發(fā)病到接受影像檢查的時間、TIA史、高血壓、高血脂、糖尿病、心房顫動史、治療方式、中國缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassfication，CISS）、90 d內有無再次卒中或TIA發(fā)生、90 d mRS評分。

其中CISS分型共5型，包括大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）、心源性卒中、穿支動脈疾病、其他病因和病因不明（undetermined etiology，UE）[3]。結合臨床與相關檢查進行分型，其中LAA病因下根據發(fā)病機制又分為4種亞型，分別為穿支動脈閉塞、動脈到動脈栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型機制[3]。

基線臨床信息由神經內科醫(yī)師在患者住院時進行評價，隨訪信息包括90 d內有無再次卒中或TIA發(fā)生、90 d mRS評分由神經內科醫(yī)師通過電話隨訪評價，當mRS評分≤2分認為臨床預后良好。

1.4 統計學分析 利用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計處理。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布者采用表示，不符合正態(tài)分布者的計量資料或者計數資料采用中位數（四分位數間距）。

2 結果

本研究共評估急性缺血性卒中患者229例，最終入組DWI高信號完全可逆者9例，其中男性8例，女性1例，平均年齡為（53.44±16.99）歲，從發(fā)病到進行磁共振檢查的時間為219（155～338）min，基線DWI高信號體積為0.94（0.28～2.39）mL，基線NIHSS評分為1（1～2.5）分，90 d mRS評分為0（0～1）分，臨床與影像學資料分別見表1、表2。具體圖例分別見圖1～圖3。

3 討論

急性缺血性卒中早期梗死核心DWI呈高信號，ADC呈低信號，而FLAIR呈等信號或稍高信號，稱為DWI-FLAIR不匹配，其中FLAIR稍高信號可以用定量方法進行判定，當FLAIR病灶區(qū)與對側正常組織的信號比值≤1.18或≤1.20可以用來辨認發(fā)病6 h或8 h內的急性缺血性卒中[4]。比值≤1.18識別發(fā)病6 h內缺血性卒中的敏感性為86%，特異性為79%；比值≤1.20識別發(fā)病8 h內缺血性卒中的敏感性為89%，特異性為76%。本研究中所有的DWI高信號可逆病例均符合DWI-FLAIR不匹配。

表1 急性缺血性卒中完全可逆性DWI高信號病例臨床資料

表2 急性缺血性卒中完全可逆性DWI高信號病例影像學評估

圖1 病例2

圖3 病例8

雖然臨床工作中用DWI高信號來識別梗死核心，但是通過本研究病例發(fā)現DWI高信號并非完全代表梗死核心灶，急性缺血性卒中DWI出現高信號的具體機理如下：急性缺血性卒中早期由于ATP依賴性Na+-K+泵障礙，造成了細胞內水分子彌散受限，除此之外還有細胞外水分子減少，或者無氧代謝引起了pH值改變，后者可能是DWI高信號可逆的原因，因此DWI高信號可能包含了梗死核心與缺血半暗帶，而DWI可逆性病灶可能代表了缺血半暗帶[5]。

Marc-Antoine Labeyrie等[6]發(fā)現50%的急性缺血性卒中患者可以肉眼觀察到DWI高信號可逆，17%的患者DWI可逆病變的體積＞10 mL，可逆性DWI高信號多為部分可逆。Mahesh Pundlik Kate等[7]分析了輕型卒中病例發(fā)現63%的病例磁共振復查時表現為DWI體積較基線時減少，而完全DWI可逆病例罕見，只占5.3%。相對于部分可逆，完全DWI高信號可逆病例特別罕見。本研究229例急性缺血性卒中病例中僅有4.37%為DWI高信號完全可逆病例。

Negar Asdaghi等[5]認為DWI可逆常發(fā)生于TIA或輕型卒中，這樣的病例梗死面積小，本研究基線DWI高信號體積為1.40 mL，與Negar Asdaghi等的研究相似，這樣的病例通常預后較好，本研究DWI高信號完全可逆病例的90 d mRS評分為0分。Yasufumi Gon等[8]報道稱30%～50%的TIA病例可以見到DWI高信號。TIA傳統定義為腦缺血引起的局灶性神經功能障礙，于24 h內（大多于1 h內）完全消失。雖然后來經過幾次修正，但是臨床工作中TIA與缺血性卒中常常缺乏明確的界限。目前根據國際疾病分類第十一版（International Classification of Diseases，11th Revision，ICD-11），缺血性卒中的最新定義為當神經影像學顯示出與癥狀/體征相符的責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷缺血性卒中，但在影像上無法得到明確的責任病灶證據時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24 h為時間界限診斷缺血性卒中[9]。而輕型卒中指NIHSS評分≤3分的卒中[7]。因此，本文中基線磁共振圖像均見DWI高信號，我們認為這是缺血性卒中而非TIA，而且所有病例的NIHSS評分在1～3分，因此認為是輕型卒中。Fredrik N.Albach等[10]認為急性缺血性卒中DWI高信號完全可逆性病灶多見于小的栓塞性病例中。本研究中應用CISS分型不但能分析卒中的病因，而且揭示了發(fā)病機制，發(fā)現栓塞性卒中占大部分，與Fredrik N.Albach等的研究結果相似。

目前，認為急性缺血性卒中DWI高信號可逆與血管再通再灌注有關，這可以見于靜脈溶栓，也可以見于機械取栓，這也恰好解釋了DWI顯示的部分高信號可能代表缺血半暗帶，當血管再通再灌注后缺血半暗帶得到挽救，因此這部分DWI高信號消失[6，11-12]。本研究的病例中有3例患者進行了靜脈溶栓治療，其中2例（病例2，病例4）沒有大血管閉塞或嚴重狹窄，對于作為責任血管的穿支動脈有無再通目前常規(guī)TOF-MRA尚無法觀察，病例6為雙側大腦中動脈閉塞，雖然靜脈溶栓后大腦中動脈未見再通，但為煙霧綜合征，說明有良好的側支代償。病例8為心源性栓塞所致并見責任血管閉塞，沒有進行溶栓治療，但是常規(guī)治療7 d后復查血管自發(fā)性再通。本研究的病例一方面?zhèn)鹘yMRA不能確定穿支動脈有無再通，一方面存在著即使不溶栓也會發(fā)生血管自發(fā)性再通的情況，因此不能除外DWI高信號完全消失是由于再灌注引起的。

一些研究者認為急性缺血性卒中DWI高信號可逆病灶位于深部白質，也有其他研究者認為可逆病灶常位于皮層/皮層下[5，13]。而本研究中上述位置均可見，分析原因可能為目前文獻中對此類可逆性DWI高信號報道的病例數較少有關。本研究中的病例9為多發(fā)病變，病灶大部分位于皮層，起初認為這是一個部分可逆病灶，將DWI與FLAIR信號對比后發(fā)現，這些病灶雖然在DWI均呈高信號影，但是FLAIR信號有差異，不可逆病灶的FLAIR明顯高于正常腦實質，說明這兩者發(fā)病時間不同，DWI不可逆病灶發(fā)病處于梗死亞急性期，而DWI可逆病灶屬于本次再灌注治療時間窗內的責任病灶。雖然目前沒有研究者分析FLAIR信號強度與DWI可逆之間的關系，但是有研究者利用DWI-FLAIR不匹配來篩選發(fā)病時間不明或者醒后卒中患者[14]。當然也有研究者觀察到某些急性缺血性卒中DWI與FLAIR都呈高信號情況下，病灶在這兩個序列上又都消失了，但這種現象通常發(fā)生在溶栓后，這時雖然FLAIR會出現高信號，但是FLAIR高信號與血管再通后再灌注損傷有關，而非代表梗死灶[11]。

DWI可逆病灶也可發(fā)生于后循環(huán)，有研究者總結了發(fā)生于腦橋或小腦的急性缺血性卒中病例中的可逆性DWI高信號[12]。對于發(fā)生于后循環(huán)的可逆性DWI高信號的報道明顯少于前循環(huán)，本研究的229例急性缺血性卒中病例中雖然既有前循環(huán)也有后循環(huán)，但是9例可逆性DWI高信號病例均發(fā)生于前循環(huán)，分析原因還是可能與病例少有關。

本研究存在以下幾點不足之處。第一，由于急性缺血性卒中DWI高信號完全可逆罕見，本研究入組病例少，因此沒有進行統計學分析。第二，本研究的隨訪影像學評估為7 d，對于7 d以后這些病灶有無再次出現高信號并不清楚，雖然從臨床隨訪數據可以發(fā)現90 d內2例出現卒中或TIA癥狀，但總體說來這些病例的90 d臨床預后都良好。

綜上所述，急性缺血性卒中完全可逆性DWI高信號多見于輕型卒中，病灶梗死體積小，好發(fā)位置可見于皮質，也可見于深部白質，多與血管再通再灌注有關，且此類病例臨床預后良好。以后研究中隨著此類病例數增多，相關的臨床與影像學特征有待于進一步證實與更新。

【點睛】傳統觀點認為急性缺血性腦卒中DWI高信號代表不可逆的梗死核心，而本研究的病例分析刷新了我們對傳統觀點的認識。急性缺血性腦卒中病例可以出現DWI高信號完全可逆，這樣的病例通常見于輕型卒中，梗死體積小而且臨床預后良好。