鄭國將，卓子良，于婷，劉淵華，徐建華，李云霞，聶志余

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）靜脈溶栓治療是當(dāng)前AIS急性期內(nèi)最有效的治療方式[1]。溶栓治療前準(zhǔn)確預(yù)判預(yù)后對(duì)制訂治療決策有重要意義。Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment time and NIHSS）和血管事件患者總體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（totaled health risks in vascular events score，THRIVE）是目前臨床上較常用的AIS預(yù)后的預(yù)測模型，國內(nèi)外已有相關(guān)研究證實(shí)上述模型的預(yù)測效果，但由于各評(píng)分模型涉及變量、評(píng)分方法不同，相關(guān)比較研究較少，而且由于人種差異，目前國內(nèi)對(duì)相關(guān)預(yù)測模型在不同亞組中的預(yù)測效能尚缺乏足夠的驗(yàn)證分析[2-4]?；诖爽F(xiàn)狀，本研究旨在通過受試者工作特征（re c eiver operating characteristic，ROC）曲線分析，探討ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)我國接受靜脈溶栓治療的AIS患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測診斷價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)收集2012年12月1日-2017年12月1日在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診收入院的接受靜脈溶栓治療的AIS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床第一診斷為AIS患者；②符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證（即年齡＞18歲；發(fā)病時(shí)間距溶栓時(shí)間＜4.5 h；神經(jīng)功能缺損癥狀與體征持續(xù)時(shí)間＞1 h）且接受靜脈溶栓治療的患者[5]；③后續(xù)頭顱CT/MRI證實(shí)有與本次癥狀相符的梗死病灶的患者；④有完整的溶栓相關(guān)資料和預(yù)后隨訪資料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死橋接治療的患者；②顱內(nèi)靜脈竇血栓患者；③TIA患者；④瘤卒中患者；⑤90 d內(nèi)非缺血性卒中相關(guān)死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集及分組 患者基線資料包括：性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)病史、腫瘤病史、發(fā)病時(shí)間、治療開始時(shí)間、入院前mRS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)血糖、入院時(shí)急診頭顱CT/MRI等影像學(xué)資料等。所有數(shù)據(jù)均來源于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院溶栓卒中數(shù)據(jù)庫及患者住院病歷檔案。參與病例收集和錄入的人員均經(jīng)過培訓(xùn)。

對(duì)入組患者先進(jìn)行總體數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)不同性別分為男性組和女性組；根據(jù)不同梗死部位分為前循環(huán)組和后循環(huán)組。

1.2.2 量表 所有患者采用ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分進(jìn)行評(píng)估（表1，圖1～2）[2-4，6]。

1.3 結(jié)局事件與隨訪 溶栓治療3個(gè)月（90±7）d后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，個(gè)別患者通過電話隨訪。不良預(yù)后定義為mRS評(píng)分≥3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)分布的連續(xù)變量以M（Q1～Q3）表示；對(duì)分類資料描述指標(biāo)用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）來表示。根據(jù)基線數(shù)據(jù)計(jì)算患者的ASPECTS（含pc-ASPECTS）、DRAGON和THRIVE評(píng)分，通過觀察患者發(fā)病90 d時(shí)的mRS評(píng)分結(jié)果，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積采用C值表示，通過C值評(píng)估各模型對(duì)不良預(yù)后患者的辨識(shí)能力，C值越接近1，模型的辨識(shí)力越高，C值＜0.7提示模型的辨識(shí)力差；應(yīng)用Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度[χ2（P）]檢驗(yàn)各評(píng)價(jià)模型與實(shí)際結(jié)果的擬合度，P＞0.05提示該模型與實(shí)際結(jié)果的擬合度良好；使用Spearman相關(guān)分析（相關(guān)系數(shù)r的絕對(duì)值）評(píng)估各模型評(píng)分與實(shí)際結(jié)果的關(guān)聯(lián)程度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，r＞0.4認(rèn)為該評(píng)分與最終終點(diǎn)相關(guān)性較高，尋找最優(yōu)評(píng)分。

表1 THRIVE和DRAGON評(píng)分

圖1 ASPECTS評(píng)分的層面和腦結(jié)構(gòu)區(qū)域劃分

圖2 pc-ASPECTS評(píng)分的層面和腦結(jié)構(gòu)區(qū)域劃分[6]

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共納入患者214例，其中2例因咯血、消化道出血死亡，5 例患者失訪，最終納入患者207例。其中男性137例（66.2%，其中后循環(huán)AIS 32例，占23.4%），女性70例（33.8%，其中后循環(huán)AIS 10例，占13.3%），年齡65（58～71）歲；前循環(huán)梗死165例（79.7%），后循環(huán)梗死42例（20.3%）；基線NIHSS評(píng)分8（4～15）分；高血壓病患者136例（65.7%）；糖尿病50例（24.2%）；基線血糖水平7.10（6.110～10.700）mmol/L；心房顫動(dòng)49例（23.7%）；CT早期出現(xiàn)梗死征象111例（53.6%），CT早期血管高信號(hào)17例（8.2%）；發(fā)病至開始治療中位時(shí)間為174（126～210）min；卒中發(fā)病前mRS評(píng)分情況：0分167例（80.7%）、1分31例（15%）、2分8例（3.9%）、4分1例（0.5%）。最終有58例（28%）患者預(yù)后不良。

2.2 量表評(píng)分結(jié)果 3個(gè)量表評(píng)分均不符合正態(tài)分布。全部患者ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分結(jié)果分別為9（6～10）分、4（2～5）分和2（1～4）分。

2.3 評(píng)分模型的辨識(shí)能力和預(yù)測準(zhǔn)確度

2.3.1 不同量表對(duì)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后的總體評(píng)估檢驗(yàn) ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后預(yù)測效果分析見表2和圖3。C值（95%CI）分別為0.825（0.749～0.900）、0.800（0.729～0.872）和0.765（0.692～0.838），P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分C值均＞0.7，提示該3個(gè)評(píng)分預(yù)測效果良好。Spearman相關(guān)分析相關(guān)系數(shù)r值分別為0.532、0.473、0.418，P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分r值絕對(duì)值均＞0.4，提示這3個(gè)評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有較好的相關(guān)性。上述3個(gè)模型的H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，P值均＞0.05，提示3個(gè)評(píng)分的預(yù)測效果與實(shí)際結(jié)果擬合度良好。

表2 3種評(píng)分對(duì)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測效果的總體分析

2.3.2 不同量表對(duì)不同梗死部位AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后預(yù)測效果 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)前循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測效果分析見圖4和表3。ROC曲線分析中，3個(gè)評(píng)分的C值（95%CI）分別為0.850（0.772～0.928）、0.817（0.743～ 0.891）和0.797（0.722～0.872），P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3個(gè)量表均具有預(yù)測能力；3個(gè)量表C值＞0.7，提示該3個(gè)量表對(duì)90 d預(yù)后預(yù)測效果較好。Spearman相關(guān)分析中，ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分r值絕對(duì)值均＞0.4，提示這3個(gè)評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相關(guān)性較強(qiáng)。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，3個(gè)評(píng)分P值均＞0.05，提示各評(píng)分預(yù)測效果與實(shí)際結(jié)果擬合度良好。

圖3 3種評(píng)分對(duì)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測效果的總體ROC曲線

ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)所有后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后預(yù)測效果分析見表3。ROC曲線分析中，僅ASPECTS評(píng)分的P值＜0.05，其余評(píng)分P值均＞0.05；僅ASPECTS評(píng)分C值（95%CI）為0.723（0.519～0.926），該C值＞0.7，提示該評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后預(yù)測效果較好，其余評(píng)分對(duì)后循環(huán)AIS靜脈溶栓后90 d預(yù)后不具有預(yù)測意義。Spearman相關(guān)分析中，僅ASPECTS評(píng)分r值為0.378，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后預(yù)測效果與實(shí)際結(jié)果相關(guān)性較強(qiáng)。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，ASPECTS評(píng)分P值＞0.05，提示該評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后預(yù)測效果與實(shí)際結(jié)果擬合度良好。

圖4 3種評(píng)分對(duì)前循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

圖5 3種評(píng)分對(duì)男性AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

2.3.3 不同量表對(duì)不同性別AIS患者靜脈溶栓治療90 d預(yù)后預(yù)測價(jià)值 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)所有男性AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后預(yù)測效果分析見圖5和表4。ROC曲線分析中，3個(gè)評(píng)分的C值（95%CI）分別為0.764（0.652～0.876）、0.736（0.631～0.841）、0.697（0.597～0.797），所有P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3個(gè)評(píng)分均具有預(yù)測能力，ASPECTS和DRAGON評(píng)分C值＞0.7，提示這2個(gè)評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后預(yù)測效果較好。Spearman相關(guān)分析中，ASPECTS評(píng)分r值絕對(duì)值＞0.4，且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相關(guān)性較強(qiáng)，其他量表評(píng)分r值絕對(duì)值均＜0.4，提示另外2個(gè)評(píng)分的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相關(guān)性較弱。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，僅ASPECTS評(píng)分P值＞0.05，提示該評(píng)分的預(yù)測效果與實(shí)際結(jié)果擬合度良好。

表3 3種評(píng)分對(duì)不同梗死部位AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后的預(yù)測效果檢驗(yàn)

表4 3種評(píng)分對(duì)不同性別AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后的預(yù)測效果檢驗(yàn)

ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)所有女性靜脈溶栓治療的AIS患者90 d預(yù)后預(yù)測價(jià)值見表4、圖6。ROC曲線分析中，3個(gè)評(píng)分的C值（95%CI）分別為0.909（0.830～0.987）、0.878（0.794～0.961）和0.861（0.770～0.953），3個(gè)評(píng)分P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3個(gè)評(píng)分均具有預(yù)測能力；且3個(gè)評(píng)分C值＞0.7，提示3個(gè)評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后預(yù)測效果較好。Spearman相關(guān)性分析中，ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分r值絕對(duì)值均＞0.4，且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3個(gè)評(píng)分對(duì)90 d預(yù)后的預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相關(guān)性較強(qiáng)。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，該3個(gè)評(píng)分P值均＞0.05，提示這3個(gè)評(píng)分的預(yù)測效果與實(shí)際結(jié)果擬合度良好。

3 討論

ASPECTS、DRAGON及THRIVE評(píng)分是近年來研究較多的關(guān)于AIS靜脈溶栓治療預(yù)后的預(yù)測模型。國內(nèi)外都有相關(guān)的驗(yàn)證分析，但評(píng)分之間的對(duì)比較少。本研究對(duì)這3個(gè)預(yù)測模型進(jìn)行了比較分析，通過比較各評(píng)分對(duì)接受靜脈溶栓治療AIS患者在不同組別（總體數(shù)據(jù)、性別、梗死部位）間的預(yù)測效果，發(fā)現(xiàn)ASPECTS評(píng)分對(duì)預(yù)測我國AIS患者早期靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后的準(zhǔn)確性較其他評(píng)分更好，在各亞組的分析中發(fā)現(xiàn)ASPECTS、DRAGON及THRIVE評(píng)分在不同亞組中各有特點(diǎn)。

圖6 3種評(píng)分對(duì)女性AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

ASPECTS評(píng)分于2000年問世，該評(píng)分最早由117例在兩所北美教學(xué)醫(yī)院在發(fā)病3 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果研發(fā)而來，僅涉及CT檢查結(jié)果，該評(píng)分具有簡單、可靠、系統(tǒng)化的特點(diǎn)[2]。后期研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病6 h內(nèi)的ASPECTS評(píng)分能對(duì)AIS患者預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測[7-9]。ASPECTS評(píng)分對(duì)AIS患者預(yù)后的預(yù)測效果被認(rèn)為基本等同于臨床使用的NIHSS評(píng)分，后來有學(xué)者進(jìn)一步提出針對(duì)后循環(huán)的pc-ASPECTS評(píng)分，該評(píng)分可以準(zhǔn)確地預(yù)測后循環(huán)AIS患者的預(yù)后，上述兩種評(píng)分已被多個(gè)國內(nèi)外治療指南引用[6，10-11]。但少有對(duì)ASPECTS評(píng)分在不同性別間的差異比較，由于評(píng)分方式不同，ASPECTS評(píng)分與其他預(yù)測評(píng)分模型進(jìn)行對(duì)比的研究也較少。本研究對(duì)ASPECTS評(píng)分在不同組別的預(yù)測效果進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)ASPECTS評(píng)分對(duì)前后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后預(yù)后均有很高的預(yù)測價(jià)值，且相關(guān)性、擬合度都較好，但在預(yù)測效果上，對(duì)前循環(huán)AIS要明顯優(yōu)于后循環(huán)AIS（C值分別為0.850、0.723）。不同性別間比較，該評(píng)分對(duì)男女患者的預(yù)后預(yù)測均有很好的預(yù)測價(jià)值，但ROC曲線分析結(jié)果顯示女性組的預(yù)后預(yù)測效果要明顯優(yōu)于男性組，可能與男性組中后循環(huán)所占比例較多相關(guān)。

DRAGON評(píng)分2012年由芬蘭人研發(fā)，是用于預(yù)測rt-PA靜脈溶栓治療的前循環(huán)梗死患者預(yù)后的評(píng)分模型[3]。該評(píng)分納入變量較多，國內(nèi)外多個(gè)研究對(duì)該評(píng)分在預(yù)測近期、遠(yuǎn)期預(yù)后效果進(jìn)行了驗(yàn)證，DRAGON評(píng)分對(duì)預(yù)后不良具有很高的預(yù)測價(jià)值[12-14]。本研究顯示，DRAGON評(píng)分對(duì)總體患者及前循環(huán)梗死組患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后預(yù)測均有良好的可靠性，且與預(yù)后實(shí)際結(jié)果相關(guān)性擬合度較高；而對(duì)后循環(huán)梗死組患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后不具有預(yù)測意義，DRAGON評(píng)分在不同性別組也都有很好的預(yù)測效果，但女性組要優(yōu)于男性組（C值分別為0.883和0.745），分析可能與男性組中后循環(huán)梗死患者所占比例較高，DRAGON評(píng)分對(duì)NIHSS評(píng)分倚重較大，且NIHSS評(píng)分對(duì)后循環(huán)AIS的評(píng)估敏感度較低有關(guān)。

THRIVE評(píng)分源于缺血性卒中機(jī)械取栓研究（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia，MERCI）和Multi MERCI研究數(shù)據(jù)結(jié)果，該評(píng)分由NIHSS評(píng)分、年齡、高血壓、糖尿病及心房顫動(dòng)病史這5個(gè)入院即得的變量組成，用于評(píng)估血管內(nèi)治療AIS患者90 d預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。多個(gè)研究報(bào)道認(rèn)為THRIVE評(píng)分可以用于AIS患者靜脈溶栓的預(yù)后評(píng)估[15-17]。本研究顯示THRIVE評(píng)分對(duì)前循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后的預(yù)測C值＞0.7，提示該評(píng)分具有較好的預(yù)測效果，但對(duì)后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后不具有預(yù)測意義，該結(jié)果與國外研究驗(yàn)證結(jié)果類似。與DRAGON評(píng)分類似，THRIVE評(píng)分對(duì)NIHSS評(píng)分亦有很大倚重，因此，本研究中雖女性組C值高于男性組，考慮到NIHSS評(píng)分對(duì)后循環(huán)梗死不夠敏感，故認(rèn)為在不同性別組間的差異還有待進(jìn)一步研究分析。

目前國外已有研究比較了DRAGON及THRIVE評(píng)分對(duì)AIS患者靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測效果類似，由于ASPECTS評(píng)分的評(píng)分方式與其他評(píng)分的差異，該評(píng)分與其他預(yù)測模型比較研究較少[18]。本研究通過按梗死部位、性別對(duì)不同模型的預(yù)測效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)前循環(huán)、不同性別間AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后均有很好的預(yù)測價(jià)值，與實(shí)際結(jié)果的相關(guān)性都較高，且ASPECTS評(píng)分C值大于其他兩種評(píng)分，提示該評(píng)分對(duì)靜脈溶栓后90 d預(yù)后的預(yù)測價(jià)值要優(yōu)于其他兩種評(píng)分。同時(shí)，本研究中，ASPECTS評(píng)分是唯一對(duì)預(yù)測后循環(huán)AIS靜脈溶栓后90 d預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值且C值＞0.7的評(píng)分模型，提示該評(píng)分可能是預(yù)測后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后的有效評(píng)分。

本研究尚存在一些不足，首先，納入患者中輕型卒中患者所占比例較大，結(jié)果可能有所偏倚；其次，本研究為單中心研究，樣本來源較單一，樣本量較小；此外，本研究部分隨訪患者為電話隨訪，由此可能造成結(jié)果偏倚，未來研究盡可能對(duì)患者進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，減少隨訪信息的偏差。

綜上所述，本研究通過ROC曲線分析證實(shí)了ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)預(yù)測AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后的有效性；同時(shí)比較了3種預(yù)測模型間的差異，證實(shí)ASPECTS評(píng)分對(duì)AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預(yù)后預(yù)測的效果要優(yōu)于DRAGON及THRIVE評(píng)分。此外，ASPECTS評(píng)分可用于后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90 d預(yù)后的預(yù)測評(píng)估。

【點(diǎn)睛】本研究比較分析了ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分對(duì)接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者3個(gè)月不良預(yù)后的預(yù)測效果，結(jié)果顯示這3種評(píng)分模型都可預(yù)測急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后3個(gè)月不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，其中ASPECTS評(píng)分的預(yù)測價(jià)值最高。