張盼盼，劉遠(yuǎn)洪，閆斌，劉素梅，葛曉航，牛智領(lǐng)，劉樂(lè)喜，聶志余

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）有較高的致殘、致死率，嚴(yán)重危害居民健康[1-3]。后循環(huán)缺血性卒中具有較高的發(fā)病率和死亡率，在急性期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其預(yù)后對(duì)治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義[4]。SWI是一項(xiàng)新的磁共振技術(shù)，對(duì)血管內(nèi)脫氧血紅蛋白具有較高的敏感度。近年來(lái)研究表明SWI上的低信號(hào)血管征與缺血性卒中有關(guān)[5-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道SWI上顯著的皮層血管影是缺血組織中側(cè)支血流的征象[8]。最近的文獻(xiàn)報(bào)道在前循環(huán)AIS患者中，SWI上低信號(hào)血管區(qū)域的顯現(xiàn)和DWI的不匹配可能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[5，7]。另外，有研究者認(rèn)為在前循環(huán)AIS患者中，SWI上深部髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)血管征預(yù)示著預(yù)后不良[9]。后循環(huán)AIS患者的SWI上低信號(hào)血管征是否與患者的預(yù)后有關(guān)鮮見(jiàn)報(bào)道[10]；未接受靜脈或動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)再通治療的后循環(huán)AIS患者的SWI上低信號(hào)血管征是否與患者的預(yù)后有關(guān)尚未見(jiàn)報(bào)道。本文擬探索基于SWI的后循環(huán)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（posterior circulation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）對(duì)未接受靜脈或動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)再通治療的后循環(huán)AIS患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，納入河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年12月-2016年12月住院確診為后循環(huán)AIS患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在DWI上可見(jiàn)后循環(huán)分布區(qū)的新發(fā)腦梗死病灶[11]；②均在72 h內(nèi)發(fā)病，首發(fā)病例，或既往有卒中病史，但遺留輕微癥狀不影響本次發(fā)病后神經(jīng)功能評(píng)分；③年齡＞18歲；④未接受靜脈或動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)再通治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②發(fā)生腦梗死后出血轉(zhuǎn)化；③頭顱CT提示有與本次發(fā)病有關(guān)的腦出血、腦腫瘤、腦外傷等其他顱腦病變；④本次發(fā)病前有嚴(yán)重殘疾，即mRS評(píng)分＞3分；⑤病例資料不完整。

1.2 方法 所有入組病例均常規(guī)給予了抗血小板聚集、他汀類藥物等治療。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行頭顱MRI、DWI、SWI、MRA等相關(guān)影像學(xué)檢查。

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的基本信息，包括年齡、性別、TOAST病因分型、梗死部位、臨床基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及患者發(fā)病后3個(gè)月時(shí)的預(yù)后。發(fā)病前吸煙＞10支/天，并持續(xù)1年以上者，認(rèn)為存在吸煙史。mRS評(píng)分0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[12]。

1.2.2 pc-ASPECTS評(píng)分系統(tǒng) 對(duì)患者采用pc-ASPECTS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[13]。該評(píng)分對(duì)后循環(huán)供血區(qū)域分值劃分為：雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉各賦予1分，腦橋、中腦各賦予2分。如果某個(gè)區(qū)域出現(xiàn)清晰的低信號(hào)血管影，則根據(jù)該區(qū)域相應(yīng)分值進(jìn)行計(jì)分。全部區(qū)域正常影像時(shí)總分10分，每累及一個(gè)區(qū)域就減去相應(yīng)的分值即為得分。

1.2.3 MRI檢查方法 所有患者M(jìn)RI圖像在3.0T M RI成像儀（德國(guó)西門子公司的Magnetom Trio）上完成，采用12通道頭矩陣線圈，掃描范圍覆蓋全腦。所有患者均進(jìn)行MRI、3D TOF-MRA、DWI、SWI檢查。

1.2.4 圖像分析質(zhì)量控制方法 由一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及一名放射學(xué)專家對(duì)患者的影像學(xué)資料分別盲法評(píng)分，如果兩人意見(jiàn)不一致，則協(xié)商后再?zèng)Q定最后結(jié)果。為了避免閱讀誤差，SWI先于DWI評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用百分比或頻數(shù)表示；計(jì)量資料，若符合正態(tài)分布則用表示，若不符合正態(tài)分布則應(yīng)用M（Q1～Q3）表示。單因素分析中，計(jì)數(shù)資料的組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組間比較，正態(tài)分布的應(yīng)用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的則應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。在單因素分析中，若變量P＜0.05，則納入多因素回歸分析模型中，使用逐步Logistic回歸分析法來(lái)篩選影響臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估pc-ASPECTS評(píng)分對(duì)AIS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入63例后循環(huán)AIS患者，預(yù)后良好組42例（66.7%），年齡42～78歲，平均（62.20±7.09）歲，女性13例，男性29例；預(yù)后不良組21例（33.3%），年齡50～73歲，平均（61.38±5.98）歲，女性8例，男性13例。

2.2 臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素 在63例患者中，高血壓47例（74.6%），糖尿病36例（57.1%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30例（47.6%），吸煙29例（46.0%）。預(yù)后良好組患者入院基線NIHSS評(píng)分中位值為10（7.75～12）分，預(yù)后不良組患者基線NIHSS評(píng)分中位值為18（12～22）分。

2.3 對(duì)臨床預(yù)后影響的單因素分析 單因素分析中，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組比較，在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、梗死部位、卒中病因分型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院時(shí)NIHSS評(píng)分（P＜0.001）、pc-ASPECTS評(píng)分（P＜0.001）兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。所有患者在SWI上后循環(huán)區(qū)域中均出現(xiàn)顯著的低信號(hào)血管征（圖1）。雙側(cè)丘腦和枕葉的顯著的低信號(hào)血管征與文獻(xiàn)報(bào)道的前循環(huán)低信號(hào)血管征類似[14]。但是小腦、腦橋和中腦中的低信號(hào)血管征與文獻(xiàn)報(bào)道的前循環(huán)深部髓質(zhì)靜脈類似[15]。

2.4 對(duì)臨床預(yù)后影響的多因素分析 在多元Logistic逐步回歸分析中，納入年齡、梗死部位、pc-ASPECTS評(píng)分、NIHSS評(píng)分，篩選影響臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)果顯示，僅pc-ASPECTS評(píng)分是3個(gè)月預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR2.03，95%CI1.04～3.95，P=0.039）。2.5 pc-ASPECTS評(píng)分對(duì)良好臨床預(yù)后的ROC曲線分析 基于SWI的pc-ASPECTS評(píng)分中位值是7.5（5～8），pc-ASPECTS曲線下面積為0.80（95%CI0.69～0.91）（圖2），最佳臨界點(diǎn)評(píng)分值是6分，Youden指數(shù)（J）為0.45、敏感度為69.05%、特異度為76.19%。提示基于SWI的pc-ASPECTS≥6分的患者更有可能在3個(gè)月時(shí)有良好的臨床預(yù)后。

表1 后循環(huán)急性缺血性卒中治療3個(gè)月臨床結(jié)局影響因素的單因素分析

圖1 后循環(huán)急性缺血性卒中的SWI改變

3 討論

后循環(huán)AIS患者，一般病情較重，常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙?？煽康挠跋穹治鰧?duì)于患者預(yù)后的評(píng)估非常重要，目前臨床上常應(yīng)用頭顱MRI來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后，在常規(guī)MRI圖像中，DWI的預(yù)測(cè)價(jià)值已被證實(shí)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道DWI在評(píng)估預(yù)后中也有局限性[16-18]。

SWI是近年來(lái)發(fā)展的一種無(wú)創(chuàng)MRI新技術(shù)，能夠反映缺血腦組織內(nèi)脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的比例，間接反映腦組織的氧攝取分?jǐn)?shù)，從而能夠反映腦組織的灌注情況[19-20]。對(duì)于大血管閉塞或嚴(yán)重狹窄的AIS患者，SWI上低信號(hào)血管征可以反映受累區(qū)域腦組織的低灌注狀態(tài)[21]。在后循環(huán)中，SWI上出現(xiàn)的低信號(hào)血管征與前循環(huán)中SWI上顯著低信號(hào)血管征出現(xiàn)的機(jī)制是一致的，為動(dòng)脈閉塞后其供血區(qū)內(nèi)的血流減少，組織為了獲得更多的氧供而代償性增加攝氧量，引起組織的攝氧指數(shù)增加，進(jìn)而導(dǎo)致回流靜脈內(nèi)的脫氧血紅蛋白濃度增加，而脫氧血紅蛋白屬于順磁性物質(zhì)，主要位于靜脈中，所以在SWI圖像上顯示為明顯的低信號(hào)[5-7]。前循環(huán)中SWI上的低信號(hào)血管征與預(yù)后的關(guān)系已得到證實(shí)[21-23]。目前，后循環(huán)區(qū)域中SWI上的低灌注區(qū)域與患者預(yù)后的關(guān)系鮮見(jiàn)研究報(bào)道，本研究表明對(duì)于后循環(huán)缺血性卒中患者，基于SWI的pc-ASPECTS評(píng)分≥6分提示患者預(yù)后良好。

圖2 pc-ASPECTS評(píng)分對(duì)良好臨床預(yù)后的ROC曲線分析

pc-ASPECTS評(píng)分是Volker Puetz等[13]提出的，其研究結(jié)果顯示pc-ASPECTS評(píng)分可評(píng)估后循環(huán)AIS患者預(yù)后，基于CTA源圖像的pc-ASPECTS≥8分患者更可能有良好的臨床預(yù)后，但該研究并沒(méi)有進(jìn)行多因素分析。本研究評(píng)估了基于SWI的pc-ASPECTS評(píng)分對(duì)后循環(huán)AIS患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示該評(píng)分可以獨(dú)立預(yù)測(cè)后循環(huán)AIS患者的臨床結(jié)局，SWI上pc-ASPECTS≥6分的患者更可能在3個(gè)月時(shí)有良好的預(yù)后，與Volker Puetz等研究結(jié)果類似。S.Mundiyanapurath等[10]應(yīng)用pc-ASPECTS評(píng)分研究了基底動(dòng)脈閉塞的患者經(jīng)靜脈溶栓或血管內(nèi)再通治療后SWI上的低信號(hào)血管征和患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示在多因素分析中pc-ASPECTS≥8分是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR2.02，95%CI1.02～3.99，P=0.04），與本研究結(jié)論一致，該研究?jī)H對(duì)基底動(dòng)脈閉塞后進(jìn)行血管再通治療的患者進(jìn)行了研究，未納入基底動(dòng)脈未閉塞及未溶栓的患者。本研究針對(duì)基底動(dòng)脈閉塞但未進(jìn)行靜脈或動(dòng)脈溶栓及介入取栓治療的患者進(jìn)行研究，通過(guò)ROC曲線分析評(píng)價(jià)基于SWI的pc-ASPECTS評(píng)分的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，結(jié)果顯示其ROC曲線下面積為0.80（95%CI0.69～0.91），與S.Mundiyanapurath等的研究結(jié)果（SWI的pc-ASPECTS的ROC曲線下面積為0.833）相似，提示該方法對(duì)未采取血管再通治療的后循環(huán)AIS患者的預(yù)后也具有預(yù)測(cè)價(jià)值，可望應(yīng)用于臨床實(shí)踐。基于這些研究結(jié)果，認(rèn)為基于SWI的pc-ASPECTS評(píng)分可用于溶栓或非溶栓的基底動(dòng)脈閉塞患者的預(yù)后評(píng)估。

本研究還存在一定的局限性，首先是入選的病例數(shù)較少；其次，本研究是回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，有待多中心、大樣本和前瞻性的研究來(lái)驗(yàn)證，為臨床工作提供更有力的參考價(jià)值。

【點(diǎn)睛】在后循環(huán)急性缺血性卒中患者中，基于SWI影像的pc-ASPECTS評(píng)分可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者的3個(gè)月臨床預(yù)后。