徐 靜，王 敬，胡茂榮*，何厚建，陳 盈，賴 雄

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.天津英華國際學校，天津 301700；3.茂名職業(yè)技術(shù)學院，廣東 茂名 525000

焦慮障礙是一種常見的具有過度害怕和焦慮情緒并存在相關(guān)行為紊亂的障礙[1]，個體通過對事件的認知及評價，發(fā)覺事件中存在對其產(chǎn)生威脅的某些危險而自身無力應對時，會產(chǎn)生強烈的不安全感。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)，焦慮障礙可分為分離焦慮障礙、選擇性緘默癥、特定恐怖癥、社交焦慮障礙、驚恐障礙、廣場恐怖障礙、廣泛性焦慮障礙等[1]。近年來，焦慮障礙愈發(fā)廣泛，Somers等[2]通過梳理1980年-2004年的文獻發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙的患病率約為16.6%，越來越多的研究者試圖通過各種心理療法輔助藥物治療促進患者康復。接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)于20世紀90年代初由Steven C·Hayes提出，以功能性語境主義和關(guān)系框架理論為承載，運用各種臨床練習和隱喻故事，以提升個體的心理靈活性[3]。本文通過分析焦慮障礙的普遍特征，并整理國內(nèi)外運用ACT對焦慮障礙進行系統(tǒng)治療的研究，分析其內(nèi)在作用機制，為焦慮障礙的治療提供新思路。

1 焦慮障礙的特征

焦慮是一種以未來為取向的情緒，正常的焦慮有益于健康并提高適應性，但如果控制不當，會嚴重影響個體的生活。Harris[4]用一個簡單的字母縮寫來描述激發(fā)焦慮、使焦慮成為問題以及使個體感覺痛苦的四個關(guān)鍵因素——FEAR，即F(融合，F(xiàn)usion)、E(評價，Evaluating)、A(回避，Avoiding)、R(理由，Reasons)。對于絕大多數(shù)焦慮障礙患者而言，他們總是存在一些消極的想法，當想要去改變現(xiàn)狀時往往愈發(fā)焦慮進而引起回避行為，只愿待在“舒適區(qū)”中，為自己的行為找理由而偏離自身的價值。ACT則以提升心理靈活性為目標，通過認知解離、接納、澄清價值等技術(shù)幫助患者擺脫不適感。因此，有針對性地運用ACT的治療模型緩和“FEAR”，有助于緩解患者的焦慮狀態(tài)。

1.1 焦慮或恐懼誘發(fā)因素

現(xiàn)實生活中存在無數(shù)可能誘發(fā)焦慮的因素，這些誘發(fā)因素可能源于自身內(nèi)部、社會文化因素或兩者的綜合。從心理層面來看，一般主要針對具體事項而展開探討，例如對密閉空間感到恐懼的個體，那種無從定位自己的感受可能誘發(fā)其產(chǎn)生焦慮情緒[5]。社會文化方面，社會的變遷以及不同家庭環(huán)境、不同的教養(yǎng)方式、童年創(chuàng)傷等都可能影響個體的心身狀態(tài)，進而產(chǎn)生焦慮[6]。

1.2 焦慮、恐懼的持續(xù)時間和強度

個體為了維持正常的功能代謝，不能每時每刻處于焦慮和恐懼之中。對于特殊恐懼障礙和社交焦慮障礙患者來說，其焦慮和恐懼對象十分明確，一般僅在特定環(huán)境下才會產(chǎn)生焦慮并誘導相應的軀體反應；對于驚恐障礙患者，其焦慮程度比較劇烈，持續(xù)時間一般不超過半個小時；而對于廣泛性焦慮障礙患者而言，他們的焦慮和相關(guān)軀體反應較微弱，但持續(xù)時間較長。

焦慮障礙患者經(jīng)常會出現(xiàn)不合理的認知、情緒和行為，總是逃避一些自覺危險的情景。研究顯示，焦慮障礙患者比正常人更容易出現(xiàn)認知偏差，更可能會對未來出現(xiàn)的風險產(chǎn)生誤判[7]。焦慮產(chǎn)生的最基礎原因在于個體很難達到自我的期待、別人的期待或社會的期待[4]。

2 ACT的治療模型

ACT理論強調(diào)，個體的許多心理問題源于語言或認知與其經(jīng)歷的隨機事件相互作用而產(chǎn)生的不良反應，這種不良反應持續(xù)作用于此后發(fā)生的各類相似事件中，產(chǎn)生認知融合，焦慮障礙患者由于長期對不正確的認知進行融合，焦慮抑郁情緒凸顯，擔心未來，加之由于想要逃避不良后果而產(chǎn)生的經(jīng)驗性回避，如社交焦慮患者避免與人交際、廣場恐怖障礙患者避免外出，長此以往，個體失去對當下的真實感受，造成價值觀的缺失，失去生活原本的意義，導致嚴重的心理僵化[3]。為此，Hayes提出六大核心過程以期提升個體的心理靈活性：接納、認知解離、關(guān)注當下、以己為景、明確價值和承諾行動[4]。具體模型見圖1。

接納，更多的是對當下經(jīng)歷的一種積極且不帶任何評價色彩的接納，這將緩和焦慮個體同無效思想之間的斗爭[6-7]。認知解離是指澄清止步不前的想法，擺脫語言對行為和情緒的駕馭[8]，針對焦慮患者，治療師可選定某個詞如“檸檬”作為復述詞，讓患者在一分鐘內(nèi)大聲復述該詞，使其明白這僅是一個詞，它的意義是患者自己附加上去的，此過程可幫助患者了解想法、情緒和行動的區(qū)別與聯(lián)系[9]。關(guān)注當下，即ACT主張患者關(guān)注當下自身的所思、所感、所行[7]，許多焦慮癥患者常常沉浸在對過去的懺悔以及對未來的擔憂中，卻不太關(guān)注當下[10]，因此，ACT治療師在治療中可引導患者帶著焦慮去完成自己想做的事，帶著焦慮去生活，關(guān)注當下，活在當下。以己為景，大多數(shù)的焦慮障礙患者長期處于焦慮狀態(tài)中，很少關(guān)注除焦慮之外的任何事物，治療師應訓練患者學會觀察自我，真正做到用心接受[11]。明確價值，即在ACT治療中為促使患者過上有意義的生活，在工作學習、親密關(guān)系、健康等方面找出患者最關(guān)注的項目后展開行動，盡管患者此時此刻存在焦慮，但這與其價值取向并不存在沖突，為更好地改變，需要使患者明確價值觀，為后期行動奠定基礎。承諾行動，在患者明確價值后，應讓患者對自身行動做出承諾并履行承諾，重新發(fā)現(xiàn)真正重要的事物，以促使其健康發(fā)展。

圖1 ACT治療模型

3 ACT在焦慮障礙中的應用

3.1 ACT與社交焦慮障礙

王惠玲等[12]運用ACT對7名大學生進行連續(xù)8周的團體心理輔導，采用觀察性自我、正念、明確價值等方式進行治療，每周2次，每次120 min，治療6周后，癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)中人際關(guān)系敏感因子評分降低，表明ACT有助于改善大學生社交焦慮。ACT通過引導個體接受自己的負面情緒、接納自己的練習，使得個體能夠更全面、更客觀地認識自己。Lipsker等[13]的一項隨機對照試驗比較了ACT和認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)的短期干預對社交焦慮障礙的效果。該研究對33例社交焦慮患者進行每周4次的治療，于治療前、治療后和治療兩個月后采用接納與行動問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-II, AAQ-II)、生活滿意度量表(Satisfaction With Life Scale，SWLS)進行評定，結(jié)果顯示，ACT治療組和CBT治療組患者焦慮情緒均有所改善。ACT促使個體運用正念，調(diào)整與他人的相處模式，改善思維方式，通過接納自我、認知去融合、澄清價值等技術(shù)，改善焦慮情緒，提升生活質(zhì)量。雖然以上研究結(jié)論無法說明ACT較CBT更有優(yōu)勢，但卻為焦慮障礙的治療提供了新思路，有待后續(xù)深入探討。

3.2 ACT與驚恐障礙

Meuret等[14]對11例驚恐障礙患者進行了4次ACT治療和6次暴露治療，每周對患者的廣場恐怖癥認知、焦慮敏感指數(shù)等進行評定，結(jié)果顯示治療前后患者各項指標評分比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示ACT可能對驚恐障礙有效。López等[15]對1例在一周內(nèi)連續(xù)經(jīng)歷多次意外恐怖襲擊并對周圍事物產(chǎn)生恐懼的成年男性被試進行ACT治療，經(jīng)過12次干預后，其焦慮情緒得以緩解。驚恐障礙是一種急性焦慮障礙，患者害怕發(fā)生不幸后果，反復出現(xiàn)心悸、震顫等，而ACT以其系統(tǒng)的治療過程，首先幫助患者接納令其害怕的場景，對其不正確的認知進行解離，幫助患者關(guān)注當下、關(guān)注此時此刻發(fā)生的事情，系統(tǒng)全面地改善患者的錯誤認知，促進患者康復。

3.3 ACT與廣場恐怖障礙

Cullinan等[16]對1例患有廣場恐怖障礙的23歲懷孕女性進行ACT治療后，患者能夠在產(chǎn)科醫(yī)生辦公室接受產(chǎn)前護理，產(chǎn)后可獨自將孩子送到醫(yī)院，且焦慮情緒也得以改善。Gloster等[17]對43例廣場恐怖障礙患者進行8個療程的ACT治療后，患者焦慮情緒改善、各項指標好轉(zhuǎn)。

3.4 ACT與廣泛性焦慮障礙

武琦等[18]采用ACT聯(lián)合抗焦慮藥物對66例廣泛性焦慮障礙患者進行為期8周的治療，治療后患者漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分低于治療前，且聯(lián)合組HAMA評分低于單用藥物組。Wetherell等[19]對7例年齡較大的廣泛性焦慮障礙患者進行12次ACT，結(jié)果顯示ACT能有效改善其焦慮情緒。Hadiyan等[20]運用ACT治療患有廣泛性焦慮障礙的兒童的實驗也得到了相似的結(jié)論。ACT更加強調(diào)經(jīng)驗性接納的作用，更符合東方人的思維，更適用于不能忍受焦慮情緒、認知存在部分偏差及行為模式較消極的個體[10]。

4 小 結(jié)

運用ACT為焦慮障礙患者進行治療已經(jīng)得到了諸多臨床實驗的證明。雖然ACT的治療效果得到了證實，但在臨床實踐中仍然使用較少，可能是因為ACT在國內(nèi)尚未廣泛傳播，ACT的相關(guān)技術(shù)還未能很好地與中國本土文化相融合。在今后的研究中，需要將ACT與其他相關(guān)療法的效果進行對比，進一步探討ACT對焦慮障礙的作用機制，探索本土化ACT治療程序。

探討ACT在焦慮障礙應用的效果，一方面有助于促進患者對疾病的自我管理，提高其生活質(zhì)量；另一方面能夠更有針對性地對焦慮癥患者進行治療。但以往的研究大多為小樣本研究，未來應增加樣本量以探索ACT的作用機制及臨床效果。此外，對于焦慮障礙的治療，應增加有經(jīng)驗的督導對ACT干預過程進行監(jiān)督，更好地促進患者疾病的康復、改善心理健康狀況。