王文斌， 馬俊蓉2， 郭子泉

(瓊海市人民醫(yī)院1.神經(jīng)外科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571400)

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，及時(shí)接受手術(shù)清除血腫、挽救缺血半暗帶細(xì)胞是治療腦出血的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖然可在直視狀態(tài)下切除血腫塊、減輕腦組織局部缺血缺氧狀態(tài)、降低升高的顱內(nèi)壓，但存在著手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、易感染等弊端。近年來(lái)隨微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷更新、完善，微創(chuàng)血腫清除術(shù)已成為高血壓腦出血的首選治療方案[1]。硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)是在顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)的引導(dǎo)下，通過(guò)穿刺針進(jìn)入顱腔抽吸血腫，未凝固的血直接抽出，凝固的血腫塊采用尿激酶溶解血后排出，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓、減輕腦組織壓迫、恢復(fù)血供的目的[2]。本文分析了硬通道術(shù)較開(kāi)顱術(shù)對(duì)高血壓腦出血臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及對(duì)炎性因子和應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2016年8月本院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)影像檢查確診為高血壓腦出血；高血壓史明確；發(fā)病時(shí)間<72 h；符合手術(shù)指征；入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)障礙及意識(shí)障礙；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。研究過(guò)程經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；腦動(dòng)脈瘤、血管畸形、顱腦損傷引起的腦出血者；腦實(shí)質(zhì)病變；資料不全者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入患者79例，出血部位:基底節(jié)52例，腦室10例，其他17例，出血量34～48 mL，平均(40.31±3.85)mL，根據(jù)不同的治療方法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組38例，男18例，女20例；年齡40～70歲，平均(55.69±9.87)歲；高血壓平均病程(8.98±2.58)年。觀察組41例，男22例，女19例；年齡40～70歲，平均(55.80±9.77)歲；高血壓平均病程(9.02±2.60)年。兩組患者高血壓病程和出血部位等一般資料比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療，行氣管插管全身麻醉，根據(jù)血腫部位、出血范圍選擇額顳頂部馬蹄形切口或耳前弧形切口，常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱，直視狀態(tài)下清除血腫，術(shù)中如出血過(guò)多者給予電凝止血。術(shù)中需要充分減壓，必要時(shí)可去骨瓣減壓，盡量減少不必要的牽拉損傷，注意避開(kāi)腦組織功能區(qū)。觀察組患者采用硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)顱腦CT定位穿刺點(diǎn)、控制穿刺深度。在局麻狀態(tài)下在顱骨處鉆孔、穿刺，置入硬通道。將穿刺針?biāo)腿胙[區(qū)域，首次抽吸量為出血量的60%。待顱內(nèi)壓下降、腦組織受壓程度減輕后分次反復(fù)抽吸剩余血腫。向血腫部位注入尿激酶2萬(wàn)U，待血腫塊液化后抽吸。術(shù)后兩組患者均給予抗感染、控制血壓、血糖、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等常規(guī)處理。

1.3 檢測(cè)方法

分別于手術(shù)前后抽取患者靜脈血，3 000 r/min低速離心5 min，取上清液-80 ℃保存待測(cè)。采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，檢測(cè)儀器為日立7060全自動(dòng)生化分析儀。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、5-羥色胺(5- hydroxytryptamine，5-HT)，檢測(cè)儀器為美國(guó)Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、臨床療效、炎癥因子水平、應(yīng)激指標(biāo)水平、并發(fā)癥和日常生活能力評(píng)分情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：采用格拉斯預(yù)后評(píng)分(Glass Prognostic Score，GOS)進(jìn)行評(píng)定，良好:基本功能恢復(fù)正常，無(wú)神經(jīng)功能障礙；中度殘疾:可獨(dú)立生活，基本恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)，有輕度神經(jīng)功能障礙；重度殘疾: 需在他人的幫助下自理生活，無(wú)社會(huì)活動(dòng)能力，有神經(jīng)功能障礙；植物狀態(tài): 患者生活無(wú)法自理，無(wú)社會(huì)活動(dòng)能力，肢體出現(xiàn)反射性反應(yīng)；死亡。有效率=(良好+中度殘疾)/總例數(shù)×100%。日常生活能力采用日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)進(jìn)行評(píng)定：包括患者大小便、穿衣、修飾、活動(dòng)、上下樓梯等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明其日常生活能力越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS19.0 進(jìn)行處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，療效和并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，炎癥因子和日常生活能力評(píng)分等計(jì)量資料組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況和住院時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，整個(gè)治療的總費(fèi)用觀察組低于對(duì)照組，術(shù)中出血量亦少于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況和住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子和應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況

兩組患者治療后CRP、PCT、Cor及5-HT水平均較治療前下降，觀察組患者治療后CRP、PCT、Cor及5-HT水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子和應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況

與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，bP<0.05

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

兩組患者治療后日常生活能力評(píng)分均較治療前改善，觀察組患者治療后日常生活能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后日常生活能力評(píng)分情況

與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月比較，bP<0.05

2.4 兩組患者隨訪6個(gè)月療效情況比較

觀察組患者治療6個(gè)月后恢復(fù)良好28例(68.29%)，中度殘疾8例(19.51%)，重度殘疾3例(7.32%)，植物狀態(tài)和死亡各1例(2.44%)；對(duì)照組恢復(fù)良好11例(28.95%)，中度殘疾16例(42.11%)，重度殘疾4例(10.53%)，植物狀態(tài)3例(7.89%)，死亡4例(10.53%)；觀察組患者恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪6個(gè)月療效情況比較 (例，%)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者肺炎和潰瘍發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者顱內(nèi)殘留骨碎片發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 (例，%)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的危重癥，腦出血后形成的顱內(nèi)血腫壓迫腦組織，產(chǎn)生繼發(fā)性腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，并伴有嗜睡、昏迷或躁動(dòng)[3]。近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化和生活壓力的增加，高血壓疾病發(fā)生率不斷上升，高血壓腦出血的發(fā)病率也逐年遞增，并有年輕化的趨勢(shì)[4]。

顱內(nèi)血腫塊形成后對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生壓迫，引起局部缺血缺氧，產(chǎn)生繼發(fā)性腦損傷。手術(shù)通過(guò)清除血腫、改善局部血流狀況、降低血腫塊的占位效應(yīng)，是高血壓腦出血的常用治療方案[5]。早期手術(shù)治療可迅速清除血腫、挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞，減輕繼發(fā)性腦組織損傷，提高患者的生存率，并減輕神經(jīng)功能缺損程度[6]。目前臨床一般認(rèn)為在出血后 6 h 內(nèi)接受手術(shù)是最佳的治療時(shí)機(jī)，可有效避免缺血引起的細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)積聚、降低繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。

傳統(tǒng)開(kāi)顱減壓術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)均是目前臨床治療高血壓腦出血的常用治療方法，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)操作比較直觀，可迅速達(dá)到良好的減壓效果，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，給患者造成的痛苦也較大，甚至有患者因嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥而死亡[8]。高血壓腦出血患者多為老年人，合并癥多、對(duì)開(kāi)顱手術(shù)和全身麻醉的耐受度差[9]。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已在臨床各領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)是顱腦微創(chuàng)手術(shù)之一，具有操作方便、對(duì)腦組織的額外損傷較小等優(yōu)點(diǎn)，在局部麻醉狀態(tài)下即可進(jìn)行手術(shù)操作，尤其適用于無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)患者[10]。

本文采用硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)的治療者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療者，整個(gè)治療的總費(fèi)用低于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療者，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療者。由于硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血的操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的額外創(chuàng)傷少，因此患者術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用相對(duì)更低。硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)可保證引流通暢，術(shù)前采用影像學(xué)技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行定位，可準(zhǔn)確抽吸血腫塊，避免血腫損傷而引起的再次出血，因而出血量更少[11]。采用硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)的治療者死亡率低于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，存活患者的日常生活能力評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，恢復(fù)狀況優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。結(jié)果提示，硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血可降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和殘疾程度，提高其自理能力。

手術(shù)作為一種應(yīng)激源，不可避免的會(huì)使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，如控制不當(dāng)可引起炎性反應(yīng)、應(yīng)激性血糖升高、消化道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥[12]。血糖升高可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)[13]。硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)無(wú)需全身麻醉和開(kāi)顱操作，患者術(shù)后的炎性和應(yīng)激反應(yīng)程度更加輕微[14-15]，因此治療后患者的CRP、PCT、Cor及5-HT等應(yīng)激指標(biāo)水平均低于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療者。硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)無(wú)需打開(kāi)骨窗，僅采用穿刺法進(jìn)入顱腔，因而不會(huì)發(fā)生顱內(nèi)殘留骨碎片等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療時(shí)需要去骨窗，可能會(huì)在顱內(nèi)殘留骨碎片，進(jìn)而影響手術(shù)成功率和患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

綜上所述，硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低總費(fèi)用，降低患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平，提高患者生活能力，且安全性高。