石小橋， 肖 繼， 劉志文

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)已成為脊柱外科治療椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的常用手術(shù)方式[1]，該手術(shù)需要病人術(shù)中保持清醒并保留下肢運(yùn)動(dòng)功能來(lái)預(yù)防神經(jīng)損傷，因此目前的麻醉方式多采局部麻醉。局部麻醉雖能達(dá)到前述要求，但不能完全消除患者手術(shù)過(guò)程中的疼痛[2]，大部分病人在手術(shù)過(guò)程中特別是神經(jīng)根刺激時(shí)存在中到重度的疼痛。疼痛使患者術(shù)中發(fā)生心血管意外的可能性增加[3]，也使患者對(duì)麻醉及手術(shù)的評(píng)價(jià)降低，因此提供良好的清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，十分必要。本研究擬在常規(guī)局麻下行PELD中聯(lián)合泵注右美托咪定及布托啡諾，觀察其在PELD中清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在實(shí)施前已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2017年11月至2018年11月在本院行椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)的腰椎間盤(pán)突出患者90例，其中男56例，女34例，年齡39～65歲，平均(57.31±5.77)歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；體重指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2者；患嚴(yán)重高血壓及心血管疾病、糖尿病等合并癥；對(duì)局麻藥、右美托咪定、布托啡諾之一過(guò)敏者；有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯者；有語(yǔ)言及交流障礙者。采用前瞻性研究的方法，把入選病例分為局麻組(常規(guī)局麻)、右美組(右美托咪定+常規(guī)局麻)和右-布聯(lián)合組(右美托咪定聯(lián)合布托啡諾+常規(guī)局麻)，每組30例。入選病例均順利完成手術(shù)，且患者術(shù)中均能與醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。三組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 三組病人一般情況比較

(n=30)

1.2 方法

(1)麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者均禁食8 h、禁飲4 h，無(wú)術(shù)前用藥，患者入室后，開(kāi)放靜脈通路，吸氧并監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和脈搏氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。(2)麻醉方法：局麻組：采用0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合局麻液30 mL在穿刺部位逐層浸潤(rùn)阻滯，在到達(dá)耙位上關(guān)節(jié)突處再給予上述局麻藥5 mL；右美組：局麻操作如局麻組，并在局麻開(kāi)始前10 min以每小時(shí)0.4 μg/kg的速度靜脈泵注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵藥；右-布聯(lián)合組：局麻操作如局麻組，并在局麻開(kāi)始前10 min分別以每小時(shí)0.4 μg/kg和每小時(shí)0.01 mg/kg的速度靜脈泵注右美托咪定和布托啡諾，手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵藥。術(shù)中根據(jù)拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay scores，Ramsay評(píng)分)(維持Ramsay評(píng)分≤4分)適當(dāng)調(diào)整所泵注的藥物速度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄麻醉前(T0)，穿刺定位時(shí)(T1)，神經(jīng)根刺激時(shí)(T2)，摘取髓核時(shí)(T3)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)各時(shí)段患者的HR、MAP、SPO2；記錄T1、T2、T3、T4各時(shí)段視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramsay評(píng)分。VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分法：用0～10分制，0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛；Ramsay評(píng)分：1分：病人焦慮，煩躁不安；2分：病人配合，有定向力，安靜；3分：病人對(duì)指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5分：對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：對(duì)上述刺激無(wú)反應(yīng)。1分鎮(zhèn)靜不足，2～4分鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

(2)麻醉安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄術(shù)中惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)中躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

(3)患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度：術(shù)后2 h采用視覺(jué)滿(mǎn)意度評(píng)分(visual satisfaction score，VSS)來(lái)調(diào)查患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度。 VSS評(píng)分法：方法同VAS，采用10 cm尺子，尺子兩端標(biāo)為“0” 和“100”，背面相應(yīng)畫(huà)好“0～100”的刻度，“0”代表一點(diǎn)也不滿(mǎn)意，“100”代表完全滿(mǎn)意，讓患者指出與自己滿(mǎn)意度相符的地方，記錄尺子背面的刻度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，同一時(shí)間不同組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征比較

三組病人SPO2在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T0時(shí)刻，三組病人HR和MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右美組和右-布聯(lián)合組HR和MAP在T1、T2、T3、T4時(shí)刻均明顯低于局麻組(P<0.05)；右-布聯(lián)合組HR和MAP在T2、T3時(shí)刻低于右美組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較

右美組和右-布聯(lián)合組VAS評(píng)分在T1、T2、T3、T4時(shí)刻均明顯低于局麻組(P<0.05)；右-布聯(lián)合組VAS評(píng)分在T1、T2、T3、T4時(shí)刻明顯低于右美組(P<0.05)；Ramsay評(píng)分右美組和右-布聯(lián)合組在T1、T2、T3、T4時(shí)刻明顯高于局麻組(P<0.05)，與右美組相比，右-布聯(lián)合組Ramsay評(píng)分雖然高于右美組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)比較

局麻組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，右美組為23.33%，布聯(lián)合組為26.67%；三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.373,P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 三組病人生命體征比較

與局麻組比較，aP<0.05；與右美組比較，bP<0.05 (n=30)

指標(biāo)組別T1T2T3T4VAS評(píng)分局麻組2.57±0.775.60±1.163.80±0.891.50±0.78右美組1.93±0.64a4.20±1.03a2.97±0.72a0.83±0.87a右-布聯(lián)合組1.47±0.73ab3.50±1.04ab2.40±0.72ab0.40±0.67abRamsay評(píng)分局麻組1.73±0.451.43±0.501.77±0.431.90±0.55右美組2.53±0.57a2.63±0.76a2.77±0.68a2.27±0.52a右-布聯(lián)合組2.67±0.55a3.183±0.79a2.93±0.74a2.43±0.57a

與局麻組比較，aP<0.05；與右美組比較，bP<0.05 (n=30)

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 (例，%)

(n=30)

2.4 VSS比較

局麻組VSS評(píng)分(65.63±5.15)，右美組VSS評(píng)分(73.30±5.09)，右-布聯(lián)合組VSS評(píng)分(86.17±4.11)；其中，右-布聯(lián)合組病人VSS最高，明顯高于右美組和局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，右美組病人亦高于局麻組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

PELD是通過(guò)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)，置入工作套管和內(nèi)窺鏡，在直視下進(jìn)行髓核摘除，并對(duì)椎管內(nèi)的神經(jīng)根進(jìn)行松解和減壓[4]的微創(chuàng)技術(shù)。由于內(nèi)鏡靠近脊髓和神經(jīng)，操作空間狹窄，極易發(fā)生不可逆的脊髓神經(jīng)損傷[5]，因此需要病人在術(shù)中保持清醒并保留下肢運(yùn)動(dòng)功能，以便術(shù)中進(jìn)行醫(yī)患配合來(lái)預(yù)防神經(jīng)損傷。為滿(mǎn)足此要求，目前國(guó)內(nèi)多采用局部麻醉。由于穿刺點(diǎn)局部除了由相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)纖維支配外，還有上下相鄰兩個(gè)節(jié)段脊神經(jīng)纖維的參與，同時(shí)椎管內(nèi)壁也有多種神經(jīng)纖維支配，包括脊神經(jīng)的脊膜支、交感神經(jīng)分支以及兩者的交通支，這種節(jié)段分布重疊性以及椎管內(nèi)壁神經(jīng)分布復(fù)雜性的特點(diǎn)，導(dǎo)致局部阻滯難以完善，在刺激強(qiáng)烈時(shí)會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的疼痛，并產(chǎn)生焦慮情緒。疼痛和焦慮易導(dǎo)致病人心率增快，血壓升高，從而增加心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。部分病人因此放棄手術(shù)治療。因此通過(guò)靜脈途徑提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，顯得尤為重要。而一般的靜脈藥物易致呼吸抑制，或抑制病人意識(shí)，往往無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)要求。

右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍(lán)斑核α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜作用類(lèi)似于自然睡眠狀態(tài)[6-7]，不僅呼吸抑制輕微還能被語(yǔ)言刺激喚醒，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流，適合于術(shù)中需要醫(yī)患配合的手術(shù)病人的清醒鎮(zhèn)靜[8]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相對(duì)比較復(fù)雜，主要通過(guò)脊髓上水平和脊髓水平兩條途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛[9]。在脊髓上水平，右美托咪定通過(guò)影響下行去甲腎上腺素神經(jīng)元通路，抑制脊髓背角的神經(jīng)元P物質(zhì)和谷氨酸等的釋放，從而進(jìn)一步抑制疼痛的上行傳導(dǎo)通路[10]；在脊髓水平，則主要是通過(guò)作用于脊髓背角的α2C和α2A受體而抑制痛覺(jué)信息的傳導(dǎo)。右美托咪定的鎮(zhèn)痛效能較低，僅相當(dāng)于輕中度鎮(zhèn)痛[11-12]，在刺激強(qiáng)烈時(shí)(如神經(jīng)根刺激)，仍會(huì)有較強(qiáng)的痛感并伴隨心血管反應(yīng)。本研究結(jié)果亦表明，右美組患者在T1時(shí)刻VAS評(píng)分顯著升高，HR及MAP較T0時(shí)刻也有明顯增加，提示患者在此時(shí)鎮(zhèn)痛仍不完全。因此，想要獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛，還需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物。

布托啡諾是一種阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗劑，主要通過(guò)激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[13]；此外布托啡諾還具有μ受體部分拮抗作用，呼吸抑制作用較輕，因此適合于清醒非全麻病人術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

布托啡諾作用位點(diǎn)和作用機(jī)制與右美托咪定不同，其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果能與右美托咪定產(chǎn)生協(xié)同或相加作用。將兩者聯(lián)合起來(lái)，能產(chǎn)生更好的清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[14]，可有效的彌補(bǔ)常規(guī)局麻的缺陷。研究結(jié)果顯示，在T1、T2、T3、T4時(shí)刻，HR、MAP、VAS評(píng)分右-布聯(lián)合組和右美組均要低于局麻組，而右-布聯(lián)合組則比右美組還要低，特別是在疼痛刺激強(qiáng)烈的T2、T3時(shí)刻，右-布聯(lián)合組與右美組之間差異尤其明顯(P<0.05)，這表明三組之中右-布聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果最好，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)顯著。在清醒鎮(zhèn)靜上，右-布聯(lián)合組和右美組病人的Ramsay評(píng)分均高于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右-布聯(lián)合組Ramsay評(píng)分在各個(gè)時(shí)刻雖然高于右美組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組病人均順利完成了手術(shù)，無(wú)一例患者因鎮(zhèn)靜過(guò)度而影響術(shù)中交流，這表明右-布聯(lián)合組和右美組病人都取得了良好的清醒鎮(zhèn)靜。

疼痛和恐懼是病人術(shù)中不適體驗(yàn)的主要因素。良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有助于提高病人的舒適度。本研究中，右-布聯(lián)合組病人的滿(mǎn)意度明顯要高于右美組和局麻組，這是由于布托啡諾聯(lián)合右美托咪定，較之單用右美托咪定，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，提高了病人術(shù)中的舒適度，因此病人的滿(mǎn)意度相應(yīng)提高。同時(shí)研究結(jié)果還表明，兩組病人在不良反應(yīng)發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合用藥是相對(duì)安全的，蘭英等[15]的研究亦證明了此點(diǎn)。

綜上所述，右美托咪定以及“布托啡諾聯(lián)合右美托咪定”均能為PELD提供良好的清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，增加病人術(shù)中舒適度；相較于單用右美托咪定，“布托啡諾聯(lián)合右美托咪定”效果更佳，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。