鄭林燕 陳書程 王愛芳

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)主要是由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素代謝異常導(dǎo)致血糖升高的疾病且該病還可引發(fā)多種并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變是其主要并發(fā)癥，主要由于糖尿病微血管發(fā)生病變導(dǎo)致眼營養(yǎng)或視功能障礙最終導(dǎo)致失明[1]。研究表明2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的誘因之一，主要是糖尿病發(fā)生后引發(fā)毛細(xì)血管變化進(jìn)而促使血管增殖物質(zhì)積累并形成新生血管造成增殖性病變，因此尋找早期診斷該病的血清特異性指標(biāo)具有重要意義[2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)可有效評(píng)估患者體內(nèi)血糖控制情況具有臨床診斷價(jià)值[3]。全身氧化應(yīng)激反應(yīng)(oxidative stress，OS)同樣為2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的誘因，氧化應(yīng)激反應(yīng)與視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)[4]。目前關(guān)于HbA1c與血漿氧化應(yīng)激指標(biāo)聯(lián)合分析2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變的研究相對(duì)較少，因此本研究主要分析2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者血漿丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、HbA1c水平變化及其在臨床診療中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料：選取2016年1月～2018年2月于筆者醫(yī)院診治的168例2型糖尿病患者，其中男性77例，女性91例，患者年齡42～82歲，平均年齡56.12±6.34歲。根據(jù)是否合并視網(wǎng)膜病變將168例患者分為病變組共81例，無病變組87例，所用患者均確診為2型糖尿病。另選取同期于筆者醫(yī)院體檢的85例健康人員作為正常組，其中男性38例，女性47例，患者年齡41～83歲，平均年齡57.59±6.27歲。2型糖尿病患者均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。經(jīng)眼底檢查出現(xiàn)微血管瘤、硬性或軟性滲出灶、新生血管等即被診斷為2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近期未服用降脂類或抗氧化藥物；②2型糖尿病及微血管病變診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③2型糖尿病患者無其他特殊病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病酮癥等急性并發(fā)癥；②肝臟等臟器嚴(yán)重?fù)p傷；③患有影響本病診斷的白內(nèi)障、青光眼等眼部疾?。虎芑加袗盒阅[瘤；⑤患有嚴(yán)重代謝綜合征；⑥妊娠或哺乳期婦女。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.樣本的采集：所有受試者均空腹過夜(空腹時(shí)間>8h)并于次日清晨抽取靜脈血3ml，正常組于清晨抽取空腹靜脈血3ml，分別將血液樣本放入抗凝試管中，3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，將分離的血漿置于-80℃超低溫冰箱備用。

3.血清MDA、SOD、HbA1c的測定：抽取靜脈血當(dāng)天，將采集的血樣放入抗凝管中2h后離心20min，采用高壓液相法并利用Sysmex全自動(dòng)生化分析儀(日本希森美康公司)及其配套試劑檢測血漿HbA1c。采用硫代巴比妥酸法測定血漿MDA含量，按照MDA試劑盒(上海信裕生物科技有限公司)操作說明將測試樣品加入試管中并利用全自動(dòng)酶標(biāo)儀測定MDA的含量。MDA可與硫代巴比妥酸形成紅色產(chǎn)物且其在532nm處有最大峰值，并以10nmol/ml四乙氧基丙烷為標(biāo)準(zhǔn)物。采用鄰苯三酚自氧化法測定血漿SOD含量，SOD測試盒(南京建成生物工程研究所)包括試劑R1、R2，將試劑R1與R2按5∶1比例先后加入血漿樣本，加入試劑R2后將樣本置于全自動(dòng)生化分析儀中，2min后在420nm處測定SOD活性。

結(jié) 果

1.3組血清MDA、SOD、HbA1c水平的比較：病變組與無病變組患者血漿MDA與HbA1c水平均高于正常組，且病變組高于無病變組，而病變組與無病變組患者血漿SOD水平低于正常組，且病變組低于無病變組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組血漿MDA、SOD、HbA1c水平的比較

與正常組比較，*P<0.05；與無病變組比較，#P<0.05

2.病變組血漿MDA、SOD、HbA1c水平相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)性分析顯示2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者血漿MDA水平與HbA1c呈正相關(guān)，而與SOD水平呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖1、圖2。

圖1 病變組患者血漿MDA水平與SOD水平的相關(guān)性分析

圖2 病變組患者血漿MDA水平與HbA1c的相關(guān)性分析

3.ROC分析血漿MDA、SOD、HbA1c對(duì)病變的預(yù)測價(jià)值：血漿MDA、SOD、HbA1c截點(diǎn)值分別為35.26μmol/L、60.12U/ml、20.01%，敏感度為81.25%，特異性為62.07%。詳見圖3、表2。

圖3 血漿MDA、SOD、HbA1c的ROC分析

表2 血漿MDA、SOD、HbA1c的ROC分析

檢測指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤Z95% CIPHbA1c0.8110.0217.6010.728～0.8640.000MDA0.8860.03212.2240.816～0.9420.000SOD0.7780.0346.3490.697～0.8340.000

4.影響病變的危險(xiǎn)因素分析：將影響2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistics多因素分析，患者血漿MDA、SOD、HbA1c均為2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表3 2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的Logistics多因素分析

討 論

2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變主要為胰島素分泌代謝紊亂引起高血糖及微血管病變致使基膜增厚而形成微血管瘤,造成視網(wǎng)膜血管損傷最終導(dǎo)致失明[8]。最新研究表明35%的糖尿病患者存在視網(wǎng)膜病變甚至失明，因而尋求有效防治2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變的途徑具有重大意義[9]。目前臨床主要通過眼底檢查確診2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變，但確診時(shí)大部分患者視力明顯下降，而血清學(xué)檢查是最適宜的篩查方式，因此需從中找出具有較高敏感度及特異性的血清指標(biāo)[10]。HbA1c是由葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合而成，其變化幅度可反映患者體內(nèi)血糖平均濃度從而作為檢測糖尿病的重要指標(biāo)[11]。2型糖尿病患者的全身應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，且氧化應(yīng)激反應(yīng)程度與視網(wǎng)膜病變程度緊密相關(guān)[12]。目前關(guān)于2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者血漿HbA1c與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化的研究相對(duì)較少，因此本研究主要探討血漿HbA1c與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平在2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變發(fā)生過程中的相關(guān)性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

HbA1c水平不僅可反映患者體內(nèi)的血糖含量，同時(shí)能改變血紅蛋白生理生化功能而影響其攜氧能力并提高紅細(xì)胞黏度進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧從而引起眼底微血管病變[13]?；颊叱掷m(xù)高血糖不僅促使循環(huán)蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，同時(shí)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)即機(jī)體不斷產(chǎn)生蛋白質(zhì)非酶糖基化產(chǎn)物及氧自由基(ROS)從而加重視網(wǎng)膜缺氧最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管形成微血栓。血漿MDA作為氧化應(yīng)激中的氧化損傷標(biāo)志物可間接反映患者體內(nèi)ROS水平，且研究表明ROS增加時(shí)MDA也隨之增加。研究表明糖尿病患者血液中MDA水平高于健康對(duì)照組[14]。本研究結(jié)果顯示，病變組與無病變組血清MDA、HbA1c水平顯著高于正常組，病變組顯著高于無病變組，說明2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變與血漿MDA、HbA1c水平變化密切相關(guān)，揭示血漿MDA、HbA1c水平可參與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生及進(jìn)展過程。同時(shí)相關(guān)性分析顯示血漿MDA水平與HbA1c顯著正相關(guān)，說明MDA、HbA1c可發(fā)揮協(xié)同作用促進(jìn)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生。ROC曲線分析顯示血漿MDA、HbA1c對(duì)2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變具有較高的診斷價(jià)值，提示其可作為2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者早期診斷的預(yù)測因子。

生物體的活性氧清除體系可對(duì)ROS進(jìn)行清除，清除系統(tǒng)主要包括各種抗氧化酶類或抗氧化物，其中SOD是機(jī)體內(nèi)可特異性清除超氧陰離子自由基的生物體抗氧化酶，近來研究表明2型糖尿病慢性腎病患者體內(nèi)SOD含量明顯降低，且血清SOD水平可反應(yīng)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平[15]。ROS水平與SOD活性呈負(fù)相關(guān)即SOD活性降低時(shí)ROS水平增加，研究表明糖尿病患者血液中MDA含量升高而SOD含量下降[16]。近年來相關(guān)研究表明2型糖尿病患者血清SOD與糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，病變組與無病變組血漿SOD含量均顯著低于正常組，且病變組顯著低于無病變組，說明血漿SOD水平與2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析顯示病變組患者血漿MDA與SOD水平呈顯著負(fù)相關(guān)，說明2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者體內(nèi)血漿SOD水平降低并與患者病情進(jìn)展相關(guān)。ROC曲線分析顯示血漿SOD水平在診斷患者發(fā)生病變方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，提示其可作為2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者早期診斷的重要指標(biāo)。同時(shí)Logistics多因素分析結(jié)果顯示血漿MDA、HbA1c、SOD水平均為2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者血漿MDA、SOD、HbA1c水平與病變發(fā)生、發(fā)展相關(guān)并可反映病情嚴(yán)重程度，三者均可評(píng)估患者病情進(jìn)展情況。

綜上所述，2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者血漿MDA、HbA1c水平均升高且二者呈正相關(guān)，血漿SOD水平降低且與血漿MDA呈負(fù)相關(guān)，三者均具臨床診斷價(jià)值且可作為評(píng)估患者預(yù)后的指標(biāo)。本研究也存在不足之處，關(guān)于2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者血漿MDA、SOD、HbA1c具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。