陳 敏，楊 昕，徐利萍，王建國(guó)，楊 靜

（四川省林業(yè)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都610018）

依據(jù)GLOBOCAN 2018癌癥發(fā)病率和死亡率統(tǒng)計(jì)報(bào)告，預(yù)計(jì)2018年全球食管癌新發(fā)病例約572034例，因食管癌死亡病例約508 585例［1］。目前食管癌診斷主要依賴脫落細(xì)胞學(xué)，但其靈敏度和特異性均不高，且具有創(chuàng)傷性［2］。報(bào)道指出惡性腫瘤患者血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）可見升高［3-5］。本研究旨在探討血清SF、RDW和ESR在食管癌的差異表達(dá)及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

材料和方法

1 資料來源

選取四川省林業(yè)中心醫(yī)院2014年2月至2015年2月收治的食管癌患者140例，食管癌診斷依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南2015年第1版［6］。其中Ⅰ～Ⅱ期食管癌患者41例，Ⅲ-Ⅳ期患者99例；鱗癌96例，腺癌23例，腺鱗癌21例。選取反流性食管炎患者92例作為良性對(duì)照組，反流性食管炎診斷依據(jù)《反流性食管炎診斷及治療指南（2003）》［7］。同期選取在我院行健康體檢的健康人群140例作為健康對(duì)照。納入標(biāo)準(zhǔn)：①食管癌和反流性食管炎患者均為首次在我院確診，未接受手術(shù)、放療、化療等治療；②反流性食管炎和健康人群年齡不低于35歲；③參與者了解研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)腫瘤累及食管者；②血液系統(tǒng)疾病如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血栓性血小板減少性紫癜等患者；③近期接收補(bǔ)鐵治療者；④有輸血史者；⑤合并心血管或肺部疾病者，如肺心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、動(dòng)靜脈血栓形成、心力衰竭、高血壓等；⑥罹患各種自身免疫性疾病者。本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 研究方法

使用紫管和含促凝劑采血管抽取食管癌和反流性食管炎患者及健康對(duì)照入院體檢時(shí)的靜脈血各2mL。促凝采血管以3500g離心力離心5min分離血清。分別應(yīng)用血液分析儀法、化學(xué)發(fā)光法和魏氏法檢測(cè)RDW、SF和ESR水平。依據(jù)Westgard多規(guī)則質(zhì)控策略對(duì)SF、RDW和ESR檢測(cè)進(jìn)行質(zhì)量控制，涉及的規(guī)則有：①1 2s警告規(guī)則：1個(gè)控制品的控制值超出2s限值；②13s失控規(guī)則：1個(gè)控制品的控制值超出3s限值；③22s失控規(guī)則：同一個(gè)水平控制品連續(xù)2次控制值同方向超出2s限值或在1批檢測(cè)中，2個(gè)水平的控制值同方向超出2s限值；④R4s失控規(guī)則：在一批檢測(cè)中，1個(gè)控制品的控制值超出＋2s限值，另1個(gè)控制品的控制值超出-2s限值。

3 觀察指標(biāo)

研究對(duì)象臨床基本信息見表1，三組間在年齡、性別、吸煙史及飲酒史的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。進(jìn)一步，比較三組間SF、RDW和ESR水平，依據(jù)食管癌患者SF、RDW和ESR水平的中位數(shù)分別分為各高、低水平組并比較各組間生存率是否存在差異。

表1 食管癌、反流性食管炎和健康對(duì)照間臨床資料比較

4 隨訪

依據(jù)患者納入研究的時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行42個(gè)月電話隨訪，并記錄患者的生存時(shí)間。隨訪終點(diǎn)為：①42個(gè)月內(nèi)患者死亡；②42個(gè)月內(nèi)患者退出該項(xiàng)研究；③42個(gè)月隨訪結(jié)束。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組和多組間比較分別采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman。ROC曲線計(jì)算SF、RDW和ESR判別食管癌的價(jià)值。二元Logistic回歸自變量為年齡、性別、吸煙、飲酒、SF、RDW和ESR等因素，因變量為是否發(fā)生食管癌，應(yīng)用Wald向前法分析并計(jì)算SF、RDW和ESR水平預(yù)測(cè)食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的比值比（odds ratio，OR）。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存曲線分析，應(yīng)用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)（log-rank test）計(jì)算生存曲線間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 食管癌、反流性食管炎和健康對(duì)照間SF、RDW和ESR水平比較

與反流性食管炎和健康對(duì)照相比，食管癌患者SF、RDW和ESR水平顯著增高（P＜0.05），而反流性食管炎和健康對(duì)照間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2 SF、RDW和ESR與食管癌TNM分期及組織學(xué)類型相關(guān)性

如圖1所示，SF、RDW和ESR水平與TNM分期（SF：r＝0.327，P＜0.001；RDW：r＝0.264，P＝0.002；ESR：r＝0.283，P＝0.001，圖1A-C）均呈線性關(guān)聯(lián)，但SF、RDW和ESR水平與組織學(xué)類型均無顯著相關(guān)性（SF：r＝0.012，P＝0.884；RDW：r＝-0.119，P＝0.160；ESR：r＝-0.018，P＝0.834，圖1D-F）。

3 SF、RDW和ESR對(duì)鑒別食管癌的ROC分析

血清SF、RDW和ESR在鑒別食管癌與反流性食管炎和健康對(duì)照的AUC分別為0.841（95% CI：0.754～0.927，P＜0.001）、0.815（95% CI：0.672～0.908，P＜0.001）和0.612（95% CI：0.558～0.706，P＝0.002）；靈敏度／特異性分別為78.7%／90.7%、78.5%／86.9%和70.2%／59.3%；診斷界值分別為260.5μg／L、18.8%和22.5 mm／h，見圖2-A。當(dāng)聯(lián)合SF、RDW和ESR時(shí)，鑒別食管癌與反流性食管炎和健康對(duì)照的AUC為0.923（95% CI：0.893～0.974，P＜0.001），靈敏度為92.3%，特異性為83.4%，見圖2-B。

圖2 SF、RDW和ESR水平對(duì)食管癌鑒別診斷的ROC曲線

4 SF、RDW和ESR對(duì)食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

單因素分析顯示，血清高SF、高RDW和高ESR是食管癌的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；多因素分析顯示，在校正年齡、性別、吸煙、飲酒等因素后，血清高SF、高RDW和高ESR是食管癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 SF、RDW和ESR對(duì)食管癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5 SF、RDW和ESR與食管癌預(yù)后的相關(guān)性

經(jīng)42個(gè)月隨訪，共52例食管癌患者死亡。相比低SF組和低RDW組，高SF組（χ2＝15.366，P＜0.001，圖3-A）和高RDW組（χ2＝6.012，P＝0.014，圖3-B）生存率顯著降低，而低ESR組和高ESR組間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.695，P＝0.193，圖3-C）。

圖3 SF、RDW和ESR水平與食管癌預(yù)后

討 論

近年來國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究報(bào)道指出ESR水平在腫瘤診斷、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)后等評(píng)價(jià)中具有積極價(jià)值［8-9］。HOU等［8］發(fā)現(xiàn)，相較于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺乳頭狀癌患者血沉顯著增高，并且ESR是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。KANTOR等［9］指出，與ESR小于10mm／h相比，ESR大于15mm／h的青少年發(fā)生結(jié)直腸癌的校準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)提高近65%。然而，關(guān)于ESR在食管癌的臨床分析尚未見報(bào)道。本次我們發(fā)現(xiàn)食管癌患者ESR水平顯著增高，且高ESR患者的預(yù)后更差，與前期在甲狀腺乳頭狀癌和結(jié)直腸癌的結(jié)果一致［8-9］。我們分析ESR在食管癌患者中增高的主要原因是食管癌患者體內(nèi)慢性炎癥環(huán)境可加速紅細(xì)胞緡線狀聚集，進(jìn)而加速紅細(xì)胞下沉。

近年有報(bào)道提出將RDW水平監(jiān)測(cè)用于腫瘤診療評(píng)估。RIEDL等［10］指出癌癥患者RDW每增加一個(gè)單位，患者總校正死亡率可提高約34.0%。另一項(xiàng)報(bào)道指出，RDW診斷結(jié)腸癌靈敏度和特異性均可達(dá)到80%以上［11］，上述研究提示RDW在腫瘤診斷及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警均有一定價(jià)值。本研究我們發(fā)現(xiàn)食管癌患者RDW水平顯著高于反流性食管炎和健康對(duì)照。高RDW在食管癌中的機(jī)制尚未闡明，以往報(bào)道顯示RDW增高可能與機(jī)體炎癥狀態(tài)有關(guān)，而惡性腫瘤的形成存在慢性炎癥的參與［12］。我們分析炎癥刺激導(dǎo)致RDW增高的可能原因包括：①導(dǎo)致維生素B12、葉酸等造血原料缺乏［13］；②抑制促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生［13］；③降低紅細(xì)胞壽命［13］。本研究，在Ⅲ～Ⅳ期中晚期患者中RDW水平顯著增高，但RDW在不同組織學(xué)類型患者中未見差異，這也提示RDW在反應(yīng)患者疾病進(jìn)展程度中也有一定意義。

SF已被認(rèn)為在多種惡性腫瘤中增高。楊春旭等［14］發(fā)現(xiàn)SF在食管癌患者中異常升高，且其水平在食管癌癌前病變期即可出現(xiàn)。隨后基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，SF過表達(dá)可增加食管癌細(xì)胞的增殖、侵襲與轉(zhuǎn)移能力［15］，表明SF可作為食管癌的預(yù)后指標(biāo)。本研究我們發(fā)現(xiàn)食管癌患者血清SF水平顯著高于反流性食管炎和健康對(duì)照，且其水平與食管癌TNM分期呈正相關(guān)且在Ⅲ～Ⅳ期患者中水平最高，與前期國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符［14-15］。食管癌血清SF升高的可能原因有以下幾個(gè)方面：①SF的合成增加：已有報(bào)道指出，癌細(xì)胞合成SF能力增加，使血清SF升高［16］；②炎癥狀態(tài)可促進(jìn)機(jī)體SF合成，使SF增高［17］；③食管癌癌細(xì)胞的浸潤(rùn)、壞死會(huì)導(dǎo)致使SF釋放增加。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)診斷食管癌的靈敏度高達(dá)92.3%，顯著高于單項(xiàng)指標(biāo)靈敏度，表明聯(lián)合檢測(cè)SF、RDW和ESR診斷食管癌具有一定價(jià)值，可考慮在臨床推廣使用。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，SF、RDW和ESR表達(dá)水平與食管癌TNM分期顯著相關(guān)，二元Logistic回歸顯示，在校正年齡、性別、吸煙、飲酒等因素影響后，高SF、RDW和ESR水平仍是食管癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，上述這些結(jié)論與前期國(guó)外研究結(jié)果相一致［9-11］，表明SF、RDW和ESR水平對(duì)食管癌患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有一定預(yù)測(cè)作用。生存分析發(fā)現(xiàn)，高SF組和高RDW組患者的生存時(shí)間顯著短于低SF組和低RDW組患者，值得注意的是，相關(guān)性分析我們發(fā)現(xiàn)SF和RDW兩者水平均與TNM分期呈正相關(guān)而與組織學(xué)類型無相關(guān)性，且兩者水平越高者其TNM分期也相對(duì)越晚，患者病程發(fā)展也更嚴(yán)重，提示食管癌患者SF和RDW水平在評(píng)估患者預(yù)后中具有潛在價(jià)值。然后，ESR水平高低對(duì)食管癌預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能為：①不同腫瘤本身的異質(zhì)性；②本研究?jī)H對(duì)患者進(jìn)行了42個(gè)月的隨訪，進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間可能會(huì)觀察到患者生存時(shí)間的差異。

本研究仍有以下不足：①SF、RDW和ESR聯(lián)合模型在食管癌鑒別診斷的價(jià)值仍需進(jìn)一步加大樣本量來驗(yàn)證；②所有病例均來自我院，難免會(huì)引起選擇偏倚，影響結(jié)果準(zhǔn)確性，后期需要多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)果。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SF、RDW和ESR對(duì)食管癌的潛在診斷及對(duì)食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值，并發(fā)現(xiàn)SF和RDW在食管癌預(yù)后評(píng)價(jià)中有一定意義，有望為食管癌的臨床診治提供新途徑。