呂春燕，裴 豪，戴亞萍，王 旭

（江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無(wú)錫214000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）作為惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)排名第五，在我國(guó)癌癥死亡率中占據(jù)第二位，我國(guó)每年死于肝癌約有20余萬(wàn)人，約占全球肝癌的40%～45%［1］，是臨床上極其常見的、發(fā)病率每年都在上升的惡性腫瘤之一，由于PHC具有術(shù)后高復(fù)發(fā)性以及高轉(zhuǎn)移性的特點(diǎn)，治療預(yù)后很差。近年來(lái)，雖然各國(guó)在PHC的治療方面取得了非常大的進(jìn)展，但由于PHC在臨床上發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，確診時(shí)已多屬中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳的早期治療時(shí)間，所以早期診斷和及時(shí)治療顯得極其重要。但是早期的PHC缺少典型的臨床癥狀，到現(xiàn)在為止，被大家公認(rèn)的診斷PHC的血清腫瘤標(biāo)志物主要是AFP。但AFP在一些慢性的肝臟疾病和病毒性肝炎病例上也有不同程度的升高和表達(dá)，其靈敏度相對(duì)較低［2］。因此，近年來(lái)，學(xué)者們一直致力于PHC腫瘤診斷標(biāo)志物的研究，相繼報(bào)道了許多分子，如α-L-巖藻糖苷酶（AFU），甲胎蛋白異質(zhì)體（AFPL3）和高爾基體蛋白73（GP73）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、脂酰肌醇蛋白多糖3（GPC3）等［3］。為了提高PHC的診斷效能，本文以此為基礎(chǔ)致力于研究血清中AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單獨(dú)以及聯(lián)合檢測(cè)在PHC臨床診斷中的意義。

材料和方法

1 研究病例

243例肝病患者均來(lái)自我院2017年10月至2018年10月住院的患者，其中PHC組98例，男性病例為62例，女性病例為36例，年齡區(qū)間為26～78歲，中位年齡為61.3歲；病毒性肝炎組63例，男性病例為36例，女性病例為27例；年齡區(qū)間為23～79歲，中位年齡為40.1歲；肝硬化組82例，男性病例為49例，女性病例為33例，年齡區(qū)間為21～69歲，中位年齡為52.4歲。PHC病患都經(jīng)過(guò)影像學(xué)及病理學(xué)的檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年版衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［4］，并按照TNM進(jìn)行分期。其他病例都符合《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外從我院體檢科選擇2017年10月至2018年10月體檢健康者80例作為正常對(duì)照組，其中男性45例，女性35例，年齡區(qū)間為25～70歲，中位年齡為48.3歲。

2 試劑和方法

由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供親和微量離心柱系統(tǒng)及試劑用于分離AFP-L3；AFP、PIVKA-Ⅱ檢測(cè)儀器均為雅培i2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀，并使用配套試劑。

3 標(biāo)本采集

空腹抽取待檢患者外周靜脈血5mL，置于真空采血管，分離血清后對(duì)各個(gè)項(xiàng)目分別進(jìn)行檢測(cè)，所有標(biāo)本都無(wú)溶血脂血現(xiàn)象。

4 檢測(cè)方法

首先AFP-L3是運(yùn)用微量離心柱法分離得到，然后再運(yùn)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)AFP-L3的含量和血清AFP的總量，再計(jì)算AFP-L3的含量在總AFP中的百分比，所有操作步驟均嚴(yán)格按試劑和儀器說(shuō)明書進(jìn)行。AFP參考正常值為0～25ng／mL，AFP-L3參考正常值為 ＜10%，PIVKA-Ⅱ參考正常值0～40mAU／mL。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

針對(duì)采集到的數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）［M（P25～P75）］表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較均采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）。應(yīng)用SPSS22.0制作受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異性為橫坐標(biāo)計(jì)算ROC曲線下面積（areaunder the cerve，AUC）。對(duì)各組間單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度的計(jì)量資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 PHC組、病毒性肝炎組和肝硬化組患者及正常對(duì)照組臨床基本資料分析

PHC組患者98例，男性病例為62例，女性病例為36例，年齡區(qū)間為26～78歲，中位年齡為61.3歲，其中乙型肝炎史的有69例（占70.4%），丙型肝炎史的有26例（占26.5%），乙型合并丙型肝炎的有3例（占3.1%）。肝硬化病史有84例（占85.7%）。TNM分期，Ⅰ期25例（占25.6%），Ⅱ期36例（占36.7%），Ⅲ期31例（占31.6%），Ⅳ期6例（占6.1%）。

病毒性肝炎組63例，男性病例為36例，女性病例為27例，年齡區(qū)間為23～79歲，中位年齡為40.1歲。其中乙型肝炎史的有47例（占74.6%），丙型肝炎史的有15例（占23.8%），乙型合并丙型肝炎的有1例（占1.6%）。

肝硬化組82例，男性病例為49例，女性病例為33例，年齡區(qū)間為21～69歲，中位年齡為48.2歲。其中乙型肝炎史的有58例（占70.7%），丙型肝炎史的有21（占25.6%），乙型合并丙型肝炎的有3例（占3.7%）。

病毒性肝炎如果不及時(shí)治療，有可能會(huì)向肝硬化轉(zhuǎn)變，最后發(fā)展成為肝癌，這就是肝炎的三部曲，由以上資料顯示，PHC中位年齡要高于病毒肝炎組和肝硬化組，這有可能與肝炎的自身發(fā)展規(guī)律有關(guān)，因此早期治療和干預(yù)尤為重要。

正常對(duì)照組80例，其中男性45例，女性35例，年齡區(qū)間為25～70歲，中位年齡為48.3歲。

2 AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各組研究對(duì)象血清中的表達(dá)情況

AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各組研究對(duì)象血清中的表達(dá)情況如表1。

表1 AFP、AFP-L3、PIVKA-II在各組研究對(duì)象血清中的表達(dá)［M（P25～P75）］

由表1可以看出，早期和晚期PHC組血清中的AFP、AFP-L3、PIVKA-II的中位水平均高于正常對(duì)照組、病毒性肝炎組及肝硬化組（P均＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)可以看出，早期PHC組和晚期PHC組這三種腫瘤標(biāo)記物比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 血清AFP、AFP-L3及PIVKA-II診斷PHC的ROC曲線下的面積

診斷PHC時(shí)，AFP、AFP-L3及PIVKA-II在ROC曲線下的面積分別為0.843（95%CI：0.791～0.896）、0.610（95%CI：0.535～0.685）和0.901（95%CI：0.851～0.952），PIVKA-II的曲線下面積大于AFP和AFP-L3，見圖1和表2。

圖1 AFP、AFP-L3及PIVKA-II診斷PHC的ROC曲線

表2 AFP、AFP-L3和PIVKA-II診斷PHC的AUC曲線分析

4 血清AFP、AFP-L3及PIVKA-II單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷PHC的價(jià)值

表3 AFP、AFP-L3與PIVKA-II單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)診斷

討 論

AFP是一種糖原蛋白，在哺乳動(dòng)物的胚胎期是由肝細(xì)胞和卵黃囊合成的α球蛋白，在其他時(shí)期不合成或只有微量合成，在胎兒的血液循環(huán)中具有較高的水平，但是出生后血清AFP幾乎消失。正常成人的血清中AFP極微量，但當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生受損時(shí)，其水平會(huì)增高，在病人的血清、腹水等均可檢測(cè)出，另外，在部分肺癌、胃癌及肝硬化患者中AFP水平也有一定程度的增高。AFP是目前臨床上診斷PHC的最常用的腫瘤標(biāo)志物之一，但對(duì)其檢測(cè)靈敏度只有40%～65%，存在30%左右的假陰性［5］，本文中AFP在診斷PHC時(shí)靈敏度為69.4%，這可能是由于回顧性病例的有限。AFP根據(jù)糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性，將其分為AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3［6］。其中AFP-L1主要存在于良性肝病，AFP-L2主要來(lái)自于孕婦，只有AFP-L3雖然在AFP中只占較小的一部分，但為PHC所特有［7］，是PHC的高度特異性的重要臨床指標(biāo)。在良性的慢性肝臟疾病中，肝細(xì)胞不表達(dá)AFP-L3，因此AFP-L3占總AFP的比例越高提示腫瘤的惡性程度就越高［8］。另外，研究顯示，AFP-L3是一種生物惡性標(biāo)志物，表達(dá)AFP-L3的肝癌細(xì)胞具有早期血管的侵襲及向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的傾向［9］。異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）又稱為異常脫羧基凝血酶原（DCP），是當(dāng)維生素K缺乏時(shí)，凝血酶原氨基末端附近的Gla區(qū)域里的10個(gè)谷氨酸在羧化不完全時(shí)產(chǎn)生的第2因子，該因子沒有相應(yīng)的凝固酶活性。PIVKA-Ⅱ是由肝臟合成，目前對(duì)于在肝癌細(xì)胞中的產(chǎn)生機(jī)制有多種看法，可能是與肝癌細(xì)胞中維生素K代謝異常、凝血酶原前體羧化不足等有關(guān)［10］。PIVKA-Ⅱ在PHC患者血清中有較高的靈敏度和較強(qiáng)的特異性，因此近年來(lái)被作為早期篩查PHC的重要指標(biāo)。

本文通過(guò)對(duì)243例肝病患者血清中AFP、AFP-L3及PIVKA-II的表達(dá)水平的研究，PHC組血清中的AFP、AFP-L3、PIVKA-II的中位水平均高于正常對(duì)照組、病毒性肝炎組及肝硬化組（P均＜0.05），同時(shí)可以看出，早期PHC組和晚期PHC組這三種腫瘤標(biāo)志物比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。由圖1和表2得出，在診斷PHC時(shí)，AFP、AFP-L3及PIVKA-II在ROC曲線下的面積分別為0.843（95%CI：0.791～0.896）、0.610（95%CI：0.535～0.685）和0.901（95%CI：0.851～0.952），PIVKA-II的曲線下面積高于AFP和AFP-L3，可以看出PIVKA-II在診斷PHC時(shí)效能最高。由表3可以看出，單獨(dú)檢測(cè)時(shí)AFP的靈敏度（69.4%）高于AFP-L3（61.2%）而低于PIVKA-II（80.6%），特異性和準(zhǔn)確度低于AFP-L3和PIVKA-II，雖然AFP-L3的靈敏度低于AFP，但特異性卻高達(dá)89.0%，同時(shí)PIVKA-II的靈敏度和特異性都高于AFP，串聯(lián)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)特異性可提高到95.1%，并聯(lián)試驗(yàn)時(shí)靈敏度提高到91.8%，AFP準(zhǔn)確度為74.1%，三者中最低，可能是由于在一些慢性病毒性肝炎和肝硬化病患中有所升高，與上文相符，聯(lián)合檢測(cè)后準(zhǔn)確度也有一定提高。因此筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生需篩查疑似PHC時(shí)可選擇并聯(lián)試驗(yàn)，因其具有著較高的靈敏度；需確診PHC時(shí)可選擇串聯(lián)試驗(yàn)，因其具有著較高的特異性。

綜上所述，三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí)有一定的局限性，聯(lián)合檢測(cè)后既可以彌補(bǔ)在單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的缺陷又可以提高診斷效能。AFP-L3、PIVKA-II作為新的腫瘤標(biāo)志物，在臨床上并沒有得到廣泛應(yīng)用，希望本研究對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)作用。