賴冬梅，王燕濤

（眉山市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 眉山620010）

近年來隨人們生活水平提高，人均壽命也不斷延長，但同時也帶來了較多疾病，其中慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）為常見疾病之一，已發(fā)展為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病后的又一威脅人類健康的重要疾病［1］。CRF以腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化不斷進(jìn)展為主要特點(diǎn)，可引起腎小球?yàn)V過率下降、肌酐及尿素氮等經(jīng)腎臟排泄物在體內(nèi)潴留，出現(xiàn)病理生理學(xué)改變［2］。血液透析是延長CRF患者生存期的有效手段，但長期接受透析治療可能加重腎損害，尤其是終末期患者，可加重原有腎性貧血及微炎癥，加速缺血缺氧與氧化應(yīng)激，使病情惡化［3-4］。本文主要分析長期血液透析對CRF患者腎功能、腎性貧血、營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥因子水平的影響，結(jié)果報告如下。

材料和方法

1 一般資料

選擇2016年4月至2018年4月我院行血液透析治療的CRF患者95例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于腎功能失代償期，患者腎小球?yàn)V過率（GFR）＜正常值50%；②血尿素氮升高7 mmol／L，Cr＞177μmol／L，有乏力、貧血、夜尿多、食欲不振癥狀；③均簽署我院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎臟疾病或內(nèi)分泌疾病、腫瘤者；②存在嚴(yán)重血液性疾病或無法積極配合相關(guān)檢測者；③近1個月內(nèi)服用過尿毒清顆粒、前列地爾等藥物者。按透析治療時間將其分為觀察組（透析時間＞4個月，n＝55）、對照組（透析時間在2～4個月，n＝40），觀察組中男33例，女22例；年齡29～64歲，平均46.2±4.8歲；病程1～7年，平均4.4±0.5年，對照組中男23例，女17例；年齡28～65歲，平均46.1±4.8歲；病程1～8年，平均4.3±0.5年，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2 方法

兩組在透析過程中均予以常規(guī)對癥支持治療，包括糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及口服葉酸、維生素B12、應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵治療，重組人紅細(xì)胞生成素注射液購自上海科華生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：3000 IU／支，每周應(yīng)用劑量：100～150 U／kg，分2次經(jīng)皮下注射，若達(dá)標(biāo)（目標(biāo)紅細(xì)胞壓積在0.30～0.35或Hb在110～120 g／L）則將重組人促紅細(xì)胞生成素用量減少至原劑量的25%，蔗糖鐵注射液購自成都天臺山制藥有限公司，規(guī)格：5mL∶100mg，將100mg蔗糖鐵溶于20mL 0.9%氯化鈉注射液，每次透析結(jié)束前緩慢靜滴，2次／周，直至完成總預(yù)計補(bǔ)鐵量，總補(bǔ)鐵量＝體質(zhì)量（kg）×［150-Hb（g／L）］×0.24＋500 mg。在上述基礎(chǔ)上對照組予以2～4個月的血液透析治療，觀察組予以4個月以上的長期血液透析治療，兩組透析治療方法相同：采用Hollow Fiber dialyzer-F14型威海威高空心纖維透析器進(jìn)行治療，膜表面積1.4m2，機(jī)器聯(lián)機(jī)在線自制置換液，后稀釋模式，置換液流量80～120mL／min，每次置換液總量為19.2～28.8L／4h，透析流量500mL／min，透析時血流量維持在220～260mL／min，普通肝素或低分子肝素抗凝。于透析前、透析結(jié)束時評估兩組腎功能、腎性貧血、營養(yǎng)狀態(tài)與炎癥因子水平。

3 臨床樣本采集及保存方法

治療結(jié)束時，取晨起空腹靜脈血3～6mL，靜置20 min后在2000 r／min速率下離心20 min，取血清并保存在-70℃超低溫冰箱中。另取中段尿4mL，在2000r／min離心20min后分離上清并保存在-70℃?zhèn)溆谩?/p>

4 觀察指標(biāo)

①取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定兩組透析前、透析結(jié)束時血清β2-MG，采用全自動生化分析儀測定UA、Cr水平，同時取尿液標(biāo)本采用ELISA試驗(yàn)測定KIM-1水平；②取血清樣本，采用ELISA試驗(yàn)兩組透析前、透析結(jié)束時鐵調(diào)素、EPO水平，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定SF，以血細(xì)胞分析儀測定Hb；③取血清標(biāo)本，采用全自動生化分析儀測定兩組透析前、透析結(jié)束時營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)TP、Alb，以偶氮胂法、磷鉬酸法分別測定鈣、磷含量；④取血清標(biāo)本，采用ELISA試驗(yàn)分析兩組透析前、透析結(jié)束時血清IL-6、TNF-α水平，應(yīng)用免疫比濁法測定hs-CRP水平。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 透析前后兩組腎功能指標(biāo)比較

兩組透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平均下降，且觀察組透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 透析前后兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表1 透析前后兩組腎功能指標(biāo)比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

KIM-1（μg／g）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55）4.12±0.42 2.81±0.29*334.15±34.29 240.85±25.86*194.65±19.76 142.85±15.18*14.98±1.53 10.24±1.17*對照組（n＝40）4.15±0.46 3.85±0.39*333.99±35.10 314.98±31.67*193.81±19.63 186.15±19.33*14.87±1.57 13.48±1.45*t值 0.330 14.914 0.022 12.543 0.205 12.226 0.342 12.042 P值 0.742 ＜0.001 0.982 ＜0.001 0.838 ＜0.001 0.733 ＜組別β2-MG（mg／L）UA（μmol／L）Cr（μmol／L）0.001

2 透析前后兩組腎性貧血相關(guān)指標(biāo)比較

透析后對照組鐵調(diào)素、SF、EPO、Hb均升高，觀察組SF、Hb有所增加，但觀察組鐵調(diào)素、EPO不升反降（P＜0.05）；觀察組透析后鐵調(diào)素、SF、EPO、Hb低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 透析前后兩組腎性貧血相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 透析前后兩組腎性貧血相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

Hb（g／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55）241.54±25.88 227.41±24.85*147.48±15.63 173.48±18.24*0.38±0.04 0.32±0.06* 87.18±8.85 94.11±9.52*對照組（n＝40）239.45±24.85 253.67±26.44*145.78±15.96 181.79±18.53*0.37±0.06 0.58±0.08* 88.04±8.72 113.47±12.85*t值 0.395 4.950 0.519 2.178 0.974 18.108 0.471 8.439 P值 0.694 ＜0.001 0.605 0.032 0.332 ＜0.001 0.639 ＜0鐵調(diào)素（ng／mL）EPO（ng／mL）組別SF（μg／L）.001

3 透析前后兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

透析后對照組TP、Alb、鈣含量均上升，而磷含量下降，觀察組TP、鈣含量有所上升，磷含量下降，但其Alb不升反降（P＜0.05）；觀察組透析后TP、Alb、鈣含量均低于對照組，而磷含量高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 透析前后兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表3 透析前后兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

磷含量（mmol／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55）56.33±5.72 62.15±6.37*36.78±3.71 34.87±3.64*2.01±0.20 2.24±0.21*2.04±0.21 1.94±0.20*對照組（n＝40）55.87±5.61 70.42±7.11*36.48±3.81 40.17±4.14*2.03±0.21 2.41±0.25*2.02±0.22 1.57±0.16*t值 0.390 5.949 0.385 6.612 0.471 3.594 0.449 9.662 P值 0.697 ＜0.001 0.701 ＜0.001 0.639 ＜0.001 0.654 ＜TP（g／L）Alb（g／L） 鈣含量（mmol／L）組別0.001

4 透析前后兩組炎癥因子水平比較

透析后兩組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均下降，但觀察組透析后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平仍高于對照（P＜0.05）。見表4。

表4 透析前后兩組炎癥因子水平比較（）

表4 透析前后兩組炎癥因子水平比較（）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05

TNF-α（pg／mL）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后觀察組（n＝55） 14.17±1.52 12.65±1.31* 11.75±1.24 9.42±0.95* 42.17±4.33 34.17±3.51*對照組（n＝40） 13.88±1.39 10.17±1.18* 10.98±1.17 8.75±0.89* 41.87±4.96 29.55±3.04*t值 0.951 9.493 3.059 3.484 0.316 6.695 P值IL-6（ng／L）hs-CRP（mg／L）組別0.344 ＜0.001 0.003 ＜0.001 0.755 ＜0.001

討 論

CRF為各種病因所致的腎實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性損害，患者腎單位遭到破壞而減少，腎臟排泄功能及內(nèi)分泌功能下降，造成水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、毒副代謝產(chǎn)物蓄積，并伴腎性貧血與腎性營養(yǎng)不良［5-6］。血液透析為治療CRF的最常用腎臟替代療法，可較好清除患者體內(nèi)毒副代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，但長期血液透析無法完全替代腎臟復(fù)雜代謝，對細(xì)胞因子等小分子毒素的清除能力有限，長期接受透析治療可引起體內(nèi)微炎癥反應(yīng)及腎臟纖維化，加之腎臟代謝及內(nèi)分泌功能未得到替代，可加重腎性貧血與營養(yǎng)不良，而患者伴隨的微炎癥、營養(yǎng)不良狀態(tài)也是引起心血管疾病、感染風(fēng)險的危險因素［7-8］。

血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1是反映腎功能的主要指標(biāo)，β2-MG為由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一類小分子蛋白，經(jīng)腎小球自由濾過及近曲小管重吸收后降解，血清中β2-MG能反映腎小球?yàn)V過功能，而UA及Cr屬于血液循環(huán)中嘌呤與蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，其經(jīng)腎臟排泄，為反映腎功能的常用血生化分子［9］，本研究顯示兩組透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平均下降，表明血液透析治療對CRF患者腎功能有較好改善作用，可明顯下調(diào)β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1，改善腎功能，但本研究也顯示觀察組透析后β2-MG、UA、Cr及中KIM-1下降幅度小于對照組，表明長期血液透析治療對患者腎功能的透析效果可能不完全理想，應(yīng)選擇合適的透析時間及透析方案。CRF為慢性消耗性疾病，在病情持續(xù)發(fā)展時，體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)被不斷消耗，患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，同時高鈣低磷為CRF患者體內(nèi)鈣磷特點(diǎn)，鈣磷代謝紊亂可造成骨代謝異常并增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險，因此改善其營養(yǎng)狀態(tài)有重要意義［10］。腎性貧血發(fā)生的主要原因?yàn)轶w內(nèi)鐵丟失及EPO合成不足，在血液透析過程中血清鐵可經(jīng)透析而丟失，造成體內(nèi)鐵缺乏、貯鐵耗盡，繼而出現(xiàn)缺鐵性貧血，而CRF會影響腎臟內(nèi)分泌功能，造成EPO合成減少，出現(xiàn)造血功能障礙［11］。鐵調(diào)素則是一種主要由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生的小分子肽類激素，鐵調(diào)素能負(fù)性調(diào)節(jié)血漿與肝臟中鐵濃度，負(fù)性調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成所需的鐵，當(dāng)白介素及脂多糖刺激肝細(xì)胞時會產(chǎn)生鐵調(diào)素，因此鐵調(diào)素是機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)因子［12］。本研究顯示，透析后兩組腎性貧血、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)基本改善，對照組透析后鐵調(diào)素、SF、EPO、Hb、TP、Alb、鈣含量均上升，而觀察組透析后僅SF、Hb、TP、鈣含量有所增加，磷含量下降，觀察組鐵調(diào)素、EPO、Alb不升反降，且觀察組鐵調(diào)素、SF、EPO、Hb、TP、Alb、鈣含量均低于對照組，而磷含量高于對照組，表明血液透析對CRF患者腎性貧血、營養(yǎng)狀態(tài)有較好改善作用，但長期血液透析可能引起患者鐵調(diào)素、EPO、Alb不升反降，原因可能是長期血液透析可引起體內(nèi)鐵代謝失衡，營養(yǎng)物質(zhì)流失，此外體內(nèi)炎癥狀態(tài)也能引起血循環(huán)中細(xì)胞因子水平增高，繼而活化單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞，吞噬并貯存鐵，使可利用鐵無法滿足紅細(xì)胞需求，從而引起腎性貧血及不良營養(yǎng)狀態(tài)［13］。微炎癥狀態(tài)為非微生物感染引起的一種強(qiáng)度低、慢性進(jìn)展的非顯性炎癥狀態(tài)，在全身循環(huán)中炎性細(xì)胞及相關(guān)蛋白輕度持續(xù)增高，可引起各種并發(fā)癥［14］，本研究顯示透析后兩組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均下降，表明血液透析對CRF患者炎癥狀態(tài)有較好改善作用，但本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組透析后各炎癥因子水平高于對照組，表明長期血液透析不利于較好改善CRF患者炎癥狀態(tài)，可能原因?yàn)殚L期血液透析血液與透析器膜接觸后刺激炎癥因子進(jìn)一步分泌，且慢性腎貧血、營養(yǎng)不良與炎癥狀態(tài)可相互影響，降低治療效果，董丹娜等［15］的研究也表明維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)可能加重其腎性貧血。

綜上所述，長期血液透析可能不利于CRF患者腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，甚至加重腎性貧血與炎癥反應(yīng)，臨床應(yīng)合理選擇透析時間，改進(jìn)透析策略。