霍娟勇

(海南省中醫(yī)院心內(nèi)科,海南 ?？?70203)

膿毒癥是由于各種外科大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、休克等因素導(dǎo)致細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、病毒等感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征［1］,主要表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)與機(jī)體微循環(huán)障礙,隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭［2］,危及患者生命安全,臨床病死率高達(dá)30%～70%［3］。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可累及機(jī)體各個(gè)器官,相較于西醫(yī)對(duì)癥治療方式,傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治與整體觀念更具有優(yōu)勢(shì)［4］,大量研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療具有增加療效、降低毒副作用的優(yōu)點(diǎn)［5］。故本研究探究扶正解毒湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)膿毒血癥患者的臨床療效,以期探尋一種更有效的治療方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2017 年12 月收治于海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒血癥患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》 編輯委員會(huì)于2013 年4 月發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》 診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2) 中醫(yī)癥狀為氣促、發(fā)熱、煩躁、神昏、腹脹、肢冷、尿少、舌質(zhì)、紫甘、脈象等,符合中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)； (3) 家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并患有惡性腫瘤、精神疾病、先天性免疫功能缺陷、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??； (2) 對(duì)本實(shí)驗(yàn)所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)或禁忌癥； (3) 治療前已出現(xiàn)嚴(yán)重心肺腦等器官衰竭；(4) 胃腸道功能衰竭；(5) 并發(fā)急性腎功能衰竭需行CRRT；(6) 中途轉(zhuǎn)院、自行出院、患者家屬或個(gè)人要求停止治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組,每組20 例,2 組患者一般臨床資料經(jīng)基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般臨床資料比較（例，n=20）

表1 2 組患者一般臨床資料比較（例，n=20）

組別 年齡/歲 男/女 重癥肺炎 重癥胰腺炎發(fā)病腸類破型裂 腹部外傷對(duì)照組 58.69±11.23 15/5 13 4 1 2觀察組 60.16±11.58 16/4 13 3 1 3

1.2 給藥 對(duì)照組患者給予早期體液復(fù)蘇、吸氧、抗炎癥介質(zhì)、抗感染、抗凝、綜合支持治療、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡、維持血管活性、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)西醫(yī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加用扶正解毒湯保留灌腸1 d/次,組方為黃芪30 g、大黃30 g、枳實(shí)30 g、當(dāng)歸20 g、金銀花30 g、丹參20 g、丹皮20 g、桃仁20 g、紅花20 g、冬瓜仁20 g、芒硝10 g(熔化),先將扶正解毒方加水煎至100～150 mL,藥液溫度以37～40 ℃為宜,患者取左側(cè)臥位,取其湯劑置于無(wú)菌容器內(nèi),吸入無(wú)菌注射器中,連接型號(hào)合適的導(dǎo)尿管,用液體石蠟油潤(rùn)滑肛門和導(dǎo)尿管前端,排盡導(dǎo)尿管空氣后輕輕插入肛門10～15 cm,然后緩慢推注藥液,撥出導(dǎo)尿管,操作完畢適當(dāng)患者抬高臀部,盡量讓灌腸液在腸腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保留(至少30 min),1 次/d。所有患者均連續(xù)治療1 周。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 APACHEⅡ評(píng)分 APACHEⅡ評(píng)分包括3 部分,即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分,根據(jù)患者治療前后血壓、心率、脈搏、血氧分壓、呼吸頻率、血漿pH值、血肌酐等情況進(jìn)行評(píng)分并進(jìn)行記錄,具體操作見(jiàn)文獻(xiàn)［6］,以15 分以上為重癥患者,15 分以下為非重癥患者。

1.3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為發(fā)熱、氣促、煩躁、神昏、腹脹、尿少、紫甘、肢冷、舌質(zhì)、脈象等項(xiàng),根據(jù)其計(jì)算出治療前、后的分值比以確定證候療效,公式為［(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分) /治療前評(píng)分］ ×100%。(1) 痊愈,中醫(yī)癥狀體征消失,證候累計(jì)分值下降≥90%,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均轉(zhuǎn)為正常； (2) 顯效,中醫(yī)癥狀體征改善,證候累計(jì)分值下降≥70%,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查趨于正常； (3) 有效,中醫(yī)癥狀體征有所改善,證候累計(jì)分值下降≥30%、＜70%,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也有所改善；(4) 無(wú)效,中醫(yī)癥狀體征無(wú)改善,證候累計(jì)分值下降＜30%,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)沒(méi)有好轉(zhuǎn),甚至出現(xiàn)惡化?？傆行剩剑?痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)］×100%。

1.3.3 心肌損傷標(biāo)志物 B 型腦鈉肽(BNP)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。

1.3.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) BioZ.com 數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定, 包括平均動(dòng)脈壓 (MAP)、 胸腔液體水平(TFC)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、心指數(shù)(CI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者總有效率為85.00%,明顯高于對(duì)照組65.00% (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者臨床療效比較［例（%），n=20］

2.2 APACHE II 評(píng)分與血清CRP、PCT、BNP 水平 治療前,2 組患者APACHE II 評(píng)分與血清CRP、PCT、BNP 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者APACHE II 評(píng)分與血清CRP、PCT、BNP 水平比較n=20）

表3 2 組患者APACHE II 評(píng)分與血清CRP、PCT、BNP 水平比較n=20）

注：與對(duì)照組治療后比較,*P＜0.05

組別 治療C前P R /(mg·L-治1)療后 治療PC前T /(μg·mL治-1)療后 治療B前N P /(pg·mL治-1)療后 治療前AP A CHE II/治分療后對(duì)照組 14.43±5.51 11.24±4.56 3.42±0.71 1.27±0.54 687.30±98.28 443.88±91.86 19.78±2.19 13.46±1.86觀察組 15.23±7.25 8.34±2.34* 3.54±0.61 0.67±0.34* 663.87±102.58 239.58±92.50* 19.06±1.67 10.35±1.83*

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前,2 組患者M(jìn)AP、TFC、SVRI 與CI 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者M(jìn)AP、SVRI 水平明顯高于對(duì)照組,TFC、CI 水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者M(jìn)AP、TFC、SVRI、CI 比較n=20，1 mmHg=0.133 kPa）

表4 2 組患者M(jìn)AP、TFC、SVRI、CI 比較n=20，1 mmHg=0.133 kPa）

注：與對(duì)照組治療后比較,*P＜0.05

組別 治療前M A P/mmH治g療后 治療前TF C/kΩ治療后S治V R療I前/［d yn ·s·(cm5·m治2療)-后1］ 治CI療/［前L· (m in·m治2療)-后1］對(duì)照組 57.33±6.47 69.58±5.31 37.88±12.85 33.45±11.75 3 526.501±231.09 3 035.76±337.68 2.32±0.43 2.85±0.42觀察組 58.14±6.08 74.98±7.10* 38.03±13.98 25.23±10.06*3 661.141±340.17 2 695.80±344.65*2.33±0.43 3.36±0.44*

3 討論

膿毒癥是臨床ICU 科常見(jiàn)疾病之一,具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)［7］,雖然現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床特征的認(rèn)識(shí)及治療手段取得了一定進(jìn)步,但院內(nèi)病死率仍居高不下,當(dāng)病情發(fā)展到休克階段時(shí),即使應(yīng)用大劑量血管活性劑、多種機(jī)械輔助治療,療效仍然欠佳［8］。單純西醫(yī)治療不能迅速改善患者炎癥失衡、多臟器功能損傷、全身性各系統(tǒng)功能紊亂的狀態(tài),而中藥復(fù)方制劑具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多位的特點(diǎn),可通過(guò)綜合效應(yīng)發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)［9］。中醫(yī)認(rèn)為,膿毒癥基本病機(jī)有毒熱阻滯、正虛毒損、痰濁瘀阻、氣機(jī)逆亂、臟腑失調(diào)等［10］；課題組前期發(fā)現(xiàn),海南省中醫(yī)院收治的膿毒血癥患者大多存在因外感毒邪導(dǎo)致的毒熱內(nèi)生、臟腑失調(diào),在早期大多以正邪均盛的病理特征,隨著病情進(jìn)一步發(fā)展由于正氣虛耗,導(dǎo)致正虛毒戀、臟腑失調(diào),最后發(fā)生多器官功能紊亂；本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上灌腸給予扶正解毒湯,發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,表明聯(lián)合用藥可有效改善患者機(jī)體生理環(huán)境,臨床療效顯著。

膿毒癥主要以全身性炎癥反應(yīng)為特征,機(jī)體在細(xì)菌侵犯后免疫系統(tǒng)被激活,并釋放大量炎癥因子,導(dǎo)致其出現(xiàn)過(guò)度性炎癥反應(yīng)［11］。Mertens 等［12］發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者體內(nèi)鋅和硒濃度降低,氧化應(yīng)激和炎癥生物標(biāo)志物升高,可加重細(xì)胞損傷。嚴(yán)重者出現(xiàn)炎癥瀑布效應(yīng),導(dǎo)致發(fā)生多器官衰竭而危及生命［13］。降鈣素原(PCT) 是一種常用的細(xì)菌性敗血癥標(biāo)志物,根據(jù)其血清水平可判斷機(jī)體發(fā)生感染的程度。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組患者血清CRP、PCT 水平明顯低于對(duì)照組,表明聯(lián)合用藥可有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)紊亂狀態(tài),而且灌腸可避免口服帶來(lái)的胃腸道反應(yīng),對(duì)糾正患者腹腔菌群失調(diào)、腹腔炎癥療效顯著［14］。

扶正解毒湯中大黃具有攻積滯、瀉火、解毒等功效,王齊兵等［15］采用常規(guī)治療結(jié)合生大黃保留灌腸治療重癥急性胰腺炎患者,發(fā)現(xiàn)治療組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明生大黃保留灌腸可明顯調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)；金銀花對(duì)金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等多種致病菌均有明顯抑制作用,還有解熱、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能等活性［16］；當(dāng)歸行養(yǎng)補(bǔ)氣血,調(diào)節(jié)免疫,也有抗炎鎮(zhèn)痛的作用［17］；丹皮可通過(guò)抑制血清補(bǔ)體活性來(lái)產(chǎn)生抗炎作用,并調(diào)節(jié)免疫功能［18］；桃仁、紅花、冬瓜仁均有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組MAP、CI水平明顯高于對(duì)照組,而TFC、SVRI、BNP 水平則明顯低于對(duì)照組。無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓平均動(dòng)脈壓(MAP) 能很好地反映組織灌注水平,以MAP＜65 mmHg 為組織灌注不足［19］；研究顯示,40%～60%的膿毒癥患者出現(xiàn)以心臟射血分?jǐn)?shù)下降、左右心室擴(kuò)張、心臟收縮功能減弱等為特征的心肌抑制情況［20］,導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展,增加死亡率；祝益民等［21］報(bào)道,凝血功能紊亂是膿毒癥致死的重要原因之一,凝血系統(tǒng)激活和炎性反應(yīng)相互促進(jìn),尤其是并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 時(shí)病死率大大增加。

重度膿毒癥發(fā)生時(shí),低血容量與低血壓嚴(yán)重影響機(jī)體各臟器灌注和氧合反應(yīng),尤其是心臟［22］。扶正解毒湯中黃芪補(bǔ)氣固表,升陽(yáng)止汗, 《名醫(yī)別錄》 中記載其可“通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò)”［23］,現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明它具有強(qiáng)心、抗心律失常、調(diào)節(jié)血壓、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等多種作用［24］,尤其是針對(duì)于膿毒癥患者體衰日久,具有補(bǔ)而不膩的特點(diǎn),與當(dāng)歸配伍可增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)氣之功效,改善患者循環(huán),增加機(jī)體各臟器血液灌注量［25］；枳實(shí)提取物有強(qiáng)心、增加心輸出量、收縮血管的特點(diǎn)［26］；丹參活血祛瘀,安神寧心；牡丹皮可增加冠脈血流量,抑制血小板聚集,在保證心肌供血的前提下降低患者血液循環(huán)高凝狀態(tài)［9］；桃仁活血祛瘀,有舒張血管作用［27］。全方以解毒為主,又兼具扶正益氣,可改良膿毒血癥失衡的炎癥狀態(tài),改善臟器功能,糾正神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,延緩病情進(jìn)展。

綜上所述,扶正解毒湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)膿毒血癥患者臨床療效顯著,可有效改善心功能,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,值得臨床推廣。