何錦添， 徐志鴻， 陳順金， 吳笑英， 吳國謙， 蔣迪， 謝福權(quán)， 黃妙銘

東莞市人民醫(yī)院耳鼻喉科(廣東東莞 523059)

頸深部膿腫往往病情危重，發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可危及生命。國內(nèi)外報道，其病死率高達(dá)20%[1]，人體頸部傳染性的炎癥性疾病可導(dǎo)致氣道快速受損。此外，通過椎前筋膜的感染擴散可能導(dǎo)致頸椎的縱隔炎或骨髓炎，進一步可能對患者的生存造成災(zāi)難性的后遺癥[2]。對頸深部膿腫的評估難以直接反映頸深部感染患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后[3]。Wong等[4]于2004年提出了一種評估壞死性頸筋膜炎患者預(yù)后的壞死性筋膜炎實驗室風(fēng)險指標(biāo)(LRINEC)評分系統(tǒng)，其中納入的指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血清鈉、葡萄糖、肌酐和C反應(yīng)蛋白(CRP)。該系統(tǒng)首次嘗試使用初始實驗室檢查指標(biāo)預(yù)測頸深部區(qū)域感染的嚴(yán)重程度。但LRINEC評分系統(tǒng)在感染僅限于頸部較深處，且其目前僅顯示較弱的預(yù)測性[5]。在重癥監(jiān)護方面，低血清白蛋白水平與臨床預(yù)后中較低的生存率密切相關(guān)[6]。研究[7]表明，血清白蛋白水平是多種重癥疾病中預(yù)后和治療反應(yīng)的獨立預(yù)測因子。因此在2015年，Moon[8]提出了一種改進的LRINEC評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)將常規(guī)血清白蛋白水平添加到傳統(tǒng)的LRINEC評分系統(tǒng)中。與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)相比，修改后的LRINEC評分在預(yù)測頸深部膿腫臨床預(yù)后方面具有更高的精確性。血清白蛋白和體質(zhì)指數(shù)(BMI)被認(rèn)為是臨床中較易反映個體整體營養(yǎng)狀況的簡易指標(biāo)[9]。但頸深部膿腫患者營養(yǎng)狀態(tài)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及對臨床治療預(yù)后的影響仍需要進一步評價和探討。因此，本研究旨在比較不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的深頸部感染的初始嚴(yán)重程度，明確患者營養(yǎng)狀態(tài)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，并評價影響狀態(tài)對頸深部膿腫患者臨床治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月至2018年2月于我院診斷為頸深部膿腫的患者共94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合頸深部膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)初次行手術(shù)清創(chuàng)引流治療；(3)住院超過7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并結(jié)核；(4)由創(chuàng)傷引起的頸深部膿腫；(5)既往行手術(shù)治療的患者。根據(jù)患者的血漿白蛋白水平是否<30 g/L分為低蛋白血癥組和非低蛋白血癥組；根據(jù)BMI是否<18.5 kg/m2分為低BMI組和非低BMI組。

1.2 深頸部膿腫的診斷 患者合并頸部局部彌漫性腫脹、吞咽疼痛及壓痛、發(fā)熱、體溫升高等全身炎癥癥狀，合并血液炎癥指標(biāo)升高，所有患者均接受頭頸部區(qū)域和沿縱隔傳染性擴散明顯的胸部區(qū)域的CT掃描。每例患者的深頸部膿腫的診斷均由通過癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查進行判斷。

1.3 臨床治療 所有患者均根據(jù)膿腫擴散范圍和需要進行外科手術(shù)處理膿腫病灶和膿液引流。若為咽旁膿腫：咽側(cè)壁已有明顯突出，經(jīng)口腔切開排膿；頸下間隙膿腫：于下頜骨緣下方疼痛隆起明顯處切開，鈍性分離至膿腫處，引流。頸椎前間隙膿腫：于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚，逐層分離達(dá)頸動脈鞘區(qū)，沿頸動脈鞘區(qū)前緣向前向后分離達(dá)頸椎前間隙，切開膿腫，放置負(fù)壓引流。同時抽取膿液進行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗?；诩?xì)菌培養(yǎng)研究的結(jié)果和進行有效合理使用的抗生素用藥。對患有嚴(yán)重菌血癥和敗血癥的患者盡管需要進行充分的手術(shù)和治療，但仍需要進行重癥監(jiān)護病房進行監(jiān)護?；颊咴诔掷m(xù)存在低蛋白血癥的情況下，考慮使用100 mL 20%白蛋白溶液的單次至多次靜脈給藥。痊愈判斷：患者癥狀、體征消失，復(fù)查CT或MRI膿腔消失，氣管切開套管及引流管拔除，創(chuàng)口愈合。

1.4 檢測指標(biāo) (1)記錄所有患者的一般資料，同時記錄患者的既往病史，包括是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝、肺、腎病等病史，使用Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)評估每例患者潛在合并癥的嚴(yán)重程度。(2)通過CT影像學(xué)圖像用于確定受累程度(單發(fā)/多發(fā))，囊腫的所處的脊柱節(jié)段范圍水平，確認(rèn)是否存在縱隔炎，以及其病灶所擴散的脊柱節(jié)段范圍。(3)記錄的血液輔助檢查指標(biāo)：包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)，生化指標(biāo)，同時記錄患者的血清CRP水平。患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估通過入院時的白蛋白和BMI進行評估。此外，記錄治療1周后 CRP水平較入院時降低超過50%的患者比例。記錄患者的外科手術(shù)次數(shù)，住院總時間和總體存活率。

2 結(jié)果

2.1 納入研究患者的臨床資料情況 納入的94例患者中，男41例，女53例，年齡(56.3±12.4)歲，病因為急性化膿性扁桃體炎15例,急性會厭炎12例,食道異物41例,咽喉異物10例,糖尿病伴感染13例，不明原因3例；且頸深部膿腫為單發(fā)的共71例，多發(fā)的共23例，感染范圍超過1個椎體的61例，占64.9%；合并壞死性筋膜炎共6例，占6.4%；合并縱隔炎的16例，占17.0%。其中94例患者的基礎(chǔ)器官或組織的損傷及異常評價中， CCI得分為0、1、2、3、6分的分別為46例、35例、11例、2例和0例。其中初診為低蛋白血癥組的患者共有36例，占38.3%，初診為低BMI組患者共19例，占25.7%。

2.2 不同白蛋白水平與臨床特征的關(guān)系 低蛋白血癥組和非低蛋白血癥組的年齡、CCI≥1的比例、多發(fā)性的比例、累及范圍脊柱節(jié)段>1的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而低蛋白血癥組合并縱隔炎和壞死性筋膜炎的比例、WBC和初始CRP水平、住院時間、進行手術(shù)次數(shù)和死亡病例數(shù)均顯著高于非低蛋白血癥組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低蛋白血癥組治療1周后 CRP水平降低50%的患者比例顯著低于非低蛋白血癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=8.824，P=0.003)，見表1。

指標(biāo)低蛋白血癥組(n=36)非低蛋白血癥組(n=58)2/t值P值年齡(歲)58.6±9.854.9±11.51.6020.113CCI≥1[例(%)]21(58.3)27(46.6)1.2340.267合并縱隔炎[例(%)]11(30.5)5(8.6)7.5670.006壞死性筋膜炎[例(%)]5(13.9)1(1.7)-0.028多發(fā)性[例(%)]9(25.0)14(24.1)0.0090.925脊柱節(jié)段>1[例(%)]24(66.7)37(63.8)0.0810.777WBC(×109·L-1)13.4±4.711.3±3.22.5770.012初始CRP(mg/L)25.1±4.115.2±3.612.285<0.01住院時間(d)26.3±6.817.8±4.57.297<0.01手術(shù)次數(shù)(次)1.9±0.31.7±0.42.5810.011CRP下降[例(%)]11(30.5)36(62.1)8.8240.003死亡[例(%)]6(16.7)1(1.7)-0.012

2.3 不同BMI水平與臨床特征的關(guān)系 低BMI組和非低BMI組的年齡、累及范圍脊柱節(jié)段 >1的比例以及和進行手術(shù)次數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而低BMI組CCI≥1、合并縱隔炎、壞死性筋膜炎和多發(fā)性的比例，WBC和初始CRP水平、住院時間和死亡病例數(shù)均顯著高于非低BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低BMI組治療1周后 CRP水平降低50%的患者比例顯著低于非低BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=7.982，P=0.005)，見表2。

2.4 營養(yǎng)狀態(tài)對患者臨床預(yù)后的影響 低蛋白血癥組和低BMI組其總體存活率分別顯著低于非低蛋白血癥組和非低BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而低蛋白+BMI組(n=12)顯著其總體存活率最低，為50%，顯著低于非低蛋白+BMI組(n=82)的98.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見圖1。

2.5 治療前后CT表現(xiàn) 治療前后CT表現(xiàn)見圖2。

指標(biāo)低BMI組(n=19)非低BMI組(n=75)2/t值P值年齡(歲)57.1±10.356.1±9.40.4060.685CCI≥1[例(%)]14(73.7)34(45.3)4.8760.027合并縱隔炎[例(%)]8(42.1)8(10.7)10.6090.001壞死性筋膜炎[例(%)]4(21.1)2(2.7)-0.014多發(fā)性[例(%)]10(52.6)13(17.3)10.2200.001脊柱節(jié)段>1[例(%)]12(63.2)49(65.3)0.0310.859WBC(×109·L-1)14.1±4.911.6±4.52.1250.036初始CRP(mg/L)23.7±5.217.8±3.65.795<0.01住院時間(d)24.7±5.520.1±4.93.5660.001手術(shù)次數(shù)(次)1.8±0.41.8±0.30.1850.854CRP下降[例(%)]4(21.1)43(57.3)7.9820.005死亡[例(%)]5(26.3)2(2.7)-<0.01

A：低蛋白血癥和非低蛋白血癥患者的預(yù)后比較；B：低BMI和非低BMI患者的預(yù)后比較；C：低蛋白+BMI患者與非低蛋白+BMI患者的預(yù)后比較

圖1不同營養(yǎng)狀態(tài)分組患者的總體生存率對比

3 討論

頸深部膿腫往往病情危重，發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可危及生命，但目前對于臨床頸深部膿腫其預(yù)后仍缺乏有效的預(yù)測指標(biāo)及評分。本研究通過回顧分析本院94例深頸部膿腫患者的臨床特征和結(jié)果，分析患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床特征和預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示初始低蛋白血癥和低BMI患者可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的臨床特征和更差的預(yù)后結(jié)果。血清白蛋白水平低于3.0 g/dL的患者合并縱隔炎和壞死性筋膜炎的比例、WBC和初始CRP水平、住院時間、進行手術(shù)次數(shù)和死亡病例數(shù)均顯著增加，同時患者的BMI水平也與合并縱隔炎、壞死性筋膜炎和多發(fā)性的比例，WBC和初始CRP水平、住院時間、和死亡風(fēng)險密切相關(guān)。因此，頸深部膿腫初診較差的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的病情嚴(yán)重輕度密切相關(guān)，嚴(yán)重影響了患者的臨床預(yù)后。

由于頸深部的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，因為它被多層頸部的筋膜包圍[11]，因此，在早期診斷頸深部的感染具有挑戰(zhàn)性。此外，準(zhǔn)確評估感染的嚴(yán)重程度比較困難，但明確了解患者的嚴(yán)重程度以及預(yù)后的風(fēng)險因素對于在臨床治療的決策中至關(guān)重要[12]。鑒于深部感染擴散到縱隔腔或椎間隙的風(fēng)險，目前對于頸深部膿腫主要采用手術(shù)切開引流的方法[13]。國外研究[14]表明，頸部感染的患者中，約40%的患者必須接受外科手術(shù)，且不少患者在經(jīng)過手術(shù)治療后仍容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要再次進行手術(shù)治療。因此，既往研究主要通過評估患者的初始實驗室檢查和放射學(xué)結(jié)果以判斷深頸部感染的嚴(yán)重程度，以確定手術(shù)干預(yù)的有效性[15]。雖然基于最初的血清學(xué)研究結(jié)果建立了系統(tǒng)化的評分量表，但目前該評分系統(tǒng)并非專注頸深部膿腫患者的預(yù)后預(yù)測，僅進行頸部周圍感染的判斷，因此缺乏更好的敏感性。既往也有研究[16]利用多種血清實驗室標(biāo)志物來確定深頸部感染病例中是否存在頸深部膿腫和壞死性筋膜炎，但該指標(biāo)在兩種病變中的敏感性差異較大。因此，進一步尋找與臨床嚴(yán)重程度及影響預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)對臨床評估頸深部膿腫患者的預(yù)后具有重要意義。

國外最近研究[17]表明，血清白蛋白水平能夠預(yù)測壞死性筋膜炎外科清創(chuàng)術(shù)后的預(yù)后，本研究結(jié)果與該研究相似，顯示了低血清白蛋白水平嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，病死率顯著增高，同時低BMI患者的預(yù)后也較差，表明了患者的BMI和營養(yǎng)狀態(tài)均是頸深部膿腫預(yù)后不良的風(fēng)險因素。目前研究[18]已經(jīng)初步顯示了白蛋白本身對調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)具有重要的作用，血清白蛋白的減少可能是導(dǎo)致宿主免疫系統(tǒng)衰弱，從而使疾病快速進展。因此，白蛋白在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)中起著重要的作用，特別是在急性期[19]。對于全身性炎癥，由于血管通透性增加導(dǎo)致的白蛋白外滲導(dǎo)致除了氨基酸快速分解之外的低蛋白血癥，進一步導(dǎo)致血清白蛋白水平下降[20]。白蛋白在調(diào)節(jié)酶活性、酸堿度度和電解質(zhì)平衡方面具有其自身的功能，從而維持體內(nèi)的平衡[21]。低白蛋白血癥被認(rèn)為是全身性炎癥的原因和結(jié)果，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的惡化和進展[22]。另一方面，白蛋白是維持血管內(nèi)空間滲透壓的重要分子。血管內(nèi)白蛋白的下降可導(dǎo)致許多器官的水腫狀況，如肺炎或胸腔積液[23]。因此，初始營養(yǎng)狀態(tài)是評估頸深部膿腫疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測臨床結(jié)果的有效指標(biāo)，臨床中應(yīng)加強對頸深部膿腫營養(yǎng)狀態(tài)的評估，給予及時的干預(yù)，從而提高患者的預(yù)后。

A～B：男，44歲，頸深部膿腫(A)合并縱隔膿腫并積氣(B)，白色箭頭標(biāo)記為膿腫所在位置；C～D：男，77歲，頸深部多發(fā)性膿腫患者行外科切開引流治療前后(C)和臨床治愈后(D)，白色箭頭標(biāo)記為膿腫所在位置

圖22例男性患者CT圖

綜上所述，頸深部膿腫初診的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，包括縱隔炎、壞死性筋膜炎發(fā)生的比例，WBC和CRP水平、住院時間、手術(shù)次數(shù)，患者的營養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重影響了臨床的預(yù)后。