虞桂平， 黃斌， 糜燁東， 姜格寧

1東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院胸外科(江蘇江陰 214400)； 2上海市肺科醫(yī)院胸外科(上海 200433)

完全胸腔鏡下肺葉切除是治療孤立性肺部小結(jié)節(jié)的重要手段，其微創(chuàng)、安全、具有很好的根治性，因而逐漸替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)[1]。近些年來，隨著國內(nèi)外專家對肺組織解剖深入的研究，發(fā)現(xiàn)肺葉可以進一步細分為肺段，切除病灶所在的肺段可以保留更多的肺組織，從而盡可能保留肺組織功能[2-3]。因此，肺段切除術(shù)開始在部分選擇性肺周圍型非小細胞肺癌以及孤立性肺部小結(jié)節(jié)的治療中嘗試，并因其可以減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、提高存活率等，取得了較大的成功[4-5]。本研究探究了完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)近遠期療效以及其安全性，旨在為臨床診治提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年3月至2016年1月收治的64例肺部小結(jié)節(jié)患者。解剖性肺段切除術(shù)(肺段切除組)的腫瘤最大徑為0.8～2.0 cm，平均(1.8±0.2)cm；完全胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)(肺葉切除組)的腫瘤最大徑為0.8～2.0 cm，平均(1.7±0.5)cm。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 取患者的側(cè)臥位，使用單肺通氣，雙腔氣管插管進行全身麻醉，選取3個小切口(腋中線第7～8肋間、腋前線-鎖骨中線間3～4肋間以及腋后線7肋間)作為胸腔鏡觀察孔以及主、副操作孔，將30°胸腔鏡置入觀察孔，胸腔鏡器械置入操作孔?；颊咴敿毑≡钋谐课槐容^情況見表1。

手術(shù)的類型并不是隨機分配的，而是根據(jù)患者的個體狀況、病灶及其相關(guān)的檢驗結(jié)果安排手術(shù)。首先，術(shù)前檢查、篩選符合研究標準的患者：CT增強掃描結(jié)果顯示患者的腫瘤最大徑<2 cm，所有患者不存在淋巴結(jié)腫大，無遠處轉(zhuǎn)移。其次，考慮患者的病灶的位置及手術(shù)的可實施性：(1)對于術(shù)前病灶較深患者，行肺楔形切除術(shù)可能會使其余肺因不恰當?shù)难堋⒓氈夤軗p傷導(dǎo)致術(shù)后通氣血流比例失調(diào)、咯血。(2)腫塊較深且難以完整切除時，可直接行肺段或肺葉切除術(shù)。術(shù)中快速活檢，根據(jù)活檢結(jié)果為患者安排肺段或肺葉切除術(shù)。即術(shù)中取樣，快速冰凍，淋巴結(jié)陰性患者行段切切除術(shù)，陽性者行肺葉切除術(shù)。64例患者被分為兩組：胸腔鏡下肺段切除32例，胸腔鏡肺葉切除32例。

表1 兩組患者病灶切除部位比較情況 例

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥及死亡數(shù)，記錄患者術(shù)中出血量、引流時間、引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)以及術(shù)后住院時間，治療前和治療后3、12個月使用肺功能儀(Medi soft/HYPAIR/PROVO2 型)檢測1 s的用力呼氣容積實測值/預(yù)計值(FEV1%)、用力肺活量實測值/預(yù)計值(FVC%)、每分鐘最大通氣量實測值/預(yù)計值(MVV%)。

2 結(jié)果

2.1 患者病灶切除部位對手術(shù)相關(guān)指標影響情況 兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無一例患者出現(xiàn)死亡。肺段切除組患者的術(shù)中出血量以及引流量顯著低于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；肺段切除組患者的引流時間以及術(shù)后住院時間顯著短于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肺段切除組與肺葉切除組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

手術(shù)相關(guān)指標肺段切除組(n=32)肺葉切除組(n=32)t值P值術(shù)中出血量(mL)64.78±13.54148.79±19.233.5720.001引流時間(d)3.06±0.414.81±0.732.0900.041引流量(mL)569.13±102.87993.28±142.982.4080.019淋巴結(jié)清掃數(shù)(個)12.67±2.7112.89±3.080.0540.957術(shù)后住院時間(d)7.21±0.649.84±1.082.0950.040

2.2 患者病灶切除部位對手術(shù)肺功能影響情況 肺段切除組與肺葉切除組患者治療前FVC%、FEV1%以及MVV%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3、12個月，肺段切除組和肺葉切除組患者FVC%、FEV1%以及MVV%顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；治療后3、12個月，肺段切除組患者FVC%、FEV1%以及MVV%顯著高于肺葉切除組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

肺功能檢查肺段切除組(n=32)肺葉切除組(n=32)FVC%治療前95.52±9.7895.37±9.36治療后3個月86.65±8.18?△80.02±7.79?治療后12個月84.33±7.85?△76.19±6.31?FEV1%治療前95.43±8.7594.99±8.37治療后3個月86.38±7.89?△78.29±7.84?治療后12個月81.59±5.74?△73.09±6.28?MVV%治療前95.88±8.6795.17±8.33治療后3個月84.06±7.78?△79.12±6.79?治療后12個月78.02±4.03?△72.07±4.02?

*與治療前比較P<0.05；△與肺葉切除組比較P<0.05

2.3 術(shù)后病理結(jié)果 64例完全胸腔鏡手術(shù)中，肺葉切除組含非小細胞癌31例，小細胞肺癌1例，無良性病變。肺段切除組含非小細胞癌30例，良性病變2例。非小細胞癌具體包含12例浸潤性腺癌，10例微浸潤性腺癌，3例原位癌，3例不典型腺瘤樣增生，1例類癌，1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌。見表4。

3 討論

隨著影像設(shè)備不斷更新?lián)Q代，多排螺旋CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，原本難以診斷的孤立性肺部小結(jié)節(jié)易于被檢出[6]，檢測出的孤立性肺部小結(jié)節(jié)患者中存在1%～12%惡性的概率。

肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)是常用的治療肺部結(jié)節(jié)的方法[7]，肺葉切除術(shù)治療后患者的肺功能受到極大的影響，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。與肺葉切除術(shù)相比，肺楔形切除術(shù)雖然切除范圍比較小，但是肺楔形切除為非解剖性切除，無法有效區(qū)分切緣陽性和陰性，存在肺段間淋巴結(jié)殘留的概率比較高，容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。盲目肺楔形切除也可以導(dǎo)致更大的損傷，殘余的肺組織因血管、細支氣管的損傷無法有效行使功能[8]。

表4 兩種手術(shù)術(shù)后患者病理狀況

現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，肺小結(jié)節(jié)患者采用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療可以達到更加理想的治療結(jié)果。人體解剖學(xué)顯示，左肺分為上、下兩個肺葉，右肺則分為上、中、下三個肺葉，細化顯示左肺可以分為八個肺段，右肺則可以分為十個肺段。使用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)將患者病灶進行了細分，精細區(qū)別了病灶部位和正常組織，該手術(shù)方法術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)與肺葉切除術(shù)相比無顯著差異，手術(shù)后患者5年生存率以及局部復(fù)發(fā)率與肺葉切除術(shù)相比無顯著差異[9-14]。

本研究探究了完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)近遠期療效以及其安全性，通過回顧性分析64例肺部小結(jié)節(jié)患者的臨床治療資料，比較了肺段切除和肺葉切除兩組患者的并發(fā)癥及死亡數(shù)，比較了病灶切除部位對手術(shù)相關(guān)指標以及手術(shù)肺功能影響情況。研究結(jié)果顯示，64例完全胸腔鏡手術(shù)中，非小細胞癌61例，小細胞肺癌1例，2例良性病變，兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無一例患者出現(xiàn)死亡。肺段切除組的術(shù)中出血量以及引流量顯著低于肺葉切除組，患者的引流時間以及術(shù)后住院時間顯著短于肺葉切除組患者。這些結(jié)果表明肺段切除術(shù)更能有效、準確地區(qū)分病變部位和正常組織，有效減少正常肺組織創(chuàng)傷并且最大程度保留肺功能，有利于減少出血量和胸部積液量，更利于術(shù)后恢復(fù)。兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前所有患者FVC%、FEV1%以及MVV%無顯著差異，治療3、12個月后，所有患者FVC%、FEV1%以及MVV%顯著低于治療前；治療3、12個月后，肺段切除組患者FVC%、FEV1%以及MVV%顯著高于肺葉切除組患者。本研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻[15-19]報道一致。

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，單孔胸腔鏡技術(shù)也不斷應(yīng)用于肺段切除術(shù)中[8, 20]。近年來，三維肺支氣管血管重建(3dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA) 技術(shù)的不斷成熟，為精準肺段切除術(shù)提供了有力的技術(shù)支持。術(shù)前肺3D-CTBA 可以充分了解各肺段解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，同時可以觀察到血管變異，有利于術(shù)前討論、規(guī)劃并制定好最佳的手術(shù)方案，術(shù)者可更精確、安全地實施解剖性胸腔鏡肺段切除手術(shù)，在更大程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥,實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)[21-24]。更有國外學(xué)者在術(shù)中行CT掃描以達到進行定位導(dǎo)航的效果[25]。

綜上所述，使用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)病灶可以獲得與肺葉切除術(shù)基本相同的近遠期療效，而肺段切除術(shù)可以最大限度地保留正常肺組織，有效減少手術(shù)對肺功能的影響?？傊耆厍荤R下解剖性肺段切除術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)病灶的安全性和可行性都比較高，對早期肺小結(jié)節(jié)患者而言是更加的微創(chuàng)手術(shù)方式，耐受性較差以及老年患者可以從中獲益。