堵鈞偉 凌曉波 陸楊飛 徐欽星

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診常見的主訴，對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。慢性咳嗽的常見病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等[1]。慢性咳嗽的病因診斷步驟繁多，耗時(shí)長，花費(fèi)高，且一般的止咳對癥治療效果差。目前，CVA的首選治療方案為吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑。EB和AC對吸入糖皮質(zhì)激素治療都能取得良好療效[2]。以上3類對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好，因此可歸類為激素反應(yīng)性咳嗽[3]，該類咳嗽在不同研究中占慢性咳嗽的44.0%～65.5%[4-5]。呼出氣一氧化氮檢測（FeNO）是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新的氣道炎癥檢測技術(shù)。許多基礎(chǔ)和臨床研究提示，使用FeNO監(jiān)測氣道炎癥具有較高的特異度和靈敏度，與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞（Eos）水平有良好的相關(guān)性[6]。目前已知激素敏感性咳嗽與氣道嗜酸性細(xì)胞炎癥反應(yīng)有關(guān)，而UACS、GERC等非激素敏感性咳嗽與之無關(guān)[7]。因此，F(xiàn)eNO有望成為從慢性咳嗽中甄別出激素敏感性咳嗽的新手段，為慢性咳嗽的治療提供簡單有效的指導(dǎo)。本研究通過測定慢性咳嗽患者的FeNO水平，評估其在診斷激素敏感性咳嗽中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年5月至2015年6月在杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸科門診就診的慢性咳嗽患者86例，其中男37例，女49例，年齡18～60（40.2±7.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽時(shí)間＞8周；既往無吸煙史,胸部X線檢查未見明顯異常；最近4周內(nèi)無上、下呼吸道感染史；既往無慢性呼吸道疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病史；肺功能檢查指標(biāo)正常：第一秒用力呼吸容積（FEVl）/用力肺活量（FVC）＞70%；FEVl＞預(yù)計(jì)值80%；無長期使用糖皮質(zhì)激素藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：職業(yè)中經(jīng)常暴露于有害氣體或粉塵，或有嚴(yán)重污染的環(huán)境；過去2個(gè)月內(nèi)使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；不能配合完成FeNO、肺功能等檢查者。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 慢性咳嗽診斷程序 慢性咳嗽的診斷依據(jù)《中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》[8]。具體流程見圖1：（1）病史采集和全面的體格檢查；（2）隨后選擇適當(dāng)?shù)臋z查包括胸部X線、肺通氣功能和激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)+IgE；（3）如有需要再行鼻竇CT/鼻咽鏡、胸部CT、24h食管pH 監(jiān)測等；（4）同時(shí)，所有患者行 FeNO 檢查；（5）根據(jù)初步診斷行相應(yīng)的治療，確定最終診斷后本研究采用布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg）2次/d，治療4周。根據(jù)治療結(jié)果將所有對象分為激素敏感組和非激素敏感組。

圖1 慢性咳嗽診斷流程圖

1.2.2 FeNO測定 按照美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)推薦的FeNO標(biāo)準(zhǔn)化測定指南，要求檢查前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不能先進(jìn)行肺功能測定，檢查當(dāng)天不應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，盡量避免干擾因素對FeNO測定值的影響。通過呼出氣NO測定儀測定（NIOX，瑞典Aemcrine AB公司），檢測結(jié)果以ppb（partsperbillion）為單位，囑受試者先將肺內(nèi)氣體盡量呼出后，將口唇包緊過濾器，用力吸氣5s，之后將肺內(nèi)氣體以平穩(wěn)速度呼出，持續(xù)10s，90s后讀取FeNO值。

1.2.3 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg；用清水漱口擤鼻后3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min，用力咳痰至培養(yǎng)皿；若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min；若患者仍無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化，7min后終止誘導(dǎo)程序。痰液稱重，加入4倍體積的 0.1%的二硫蘇糖醇充分混合，37℃水浴10min，離心沉淀，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。將沉淀進(jìn)行涂片，HE染色，細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，統(tǒng)計(jì)誘導(dǎo)痰Eos，以百分率表示。慢性咳嗽患者誘導(dǎo)痰Eos≥2.5%是EB的診斷條件之一，且與激素治療效果有關(guān)[9]。誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn)，必要時(shí)監(jiān)測肺功能。

1.2.4 肺功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn) 采用肺功能檢測儀（德國 Master Screen-Body/Diff，JAEGER）進(jìn)行肺功能檢測，選用FEV1、FVC以及兩者比值（FEV1/FVC）作為評價(jià)指標(biāo)。采用乙酰甲膽堿作為激發(fā)劑，患者配合連續(xù)平靜呼吸10～15min，期間吸入濃度由低到高的乙酰膽堿，每次吸入后30、60s各檢測1次FEV1，取2次檢測中的高值，相鄰2個(gè)劑量開始吸入時(shí)間間隔為5min。FEV1降至基礎(chǔ)值的80%時(shí)即刻停止試驗(yàn)。以FEV1下降值≥20%為激發(fā)試驗(yàn)陽性，反之為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；受試者工作（ROC）曲線用于判斷FeNO從慢性咳嗽患者中診斷CVA、EB和激素敏感性咳嗽的效能，并計(jì)算曲線下面積（AUC）及95%可信區(qū)間（95%CI）和診斷閾值（cut-off值）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性咳嗽患者病因分類及分組結(jié)果 86例患者根據(jù)診斷流程，最終診斷慢性咳嗽病因分別為CVA25例（29.1%），EB18例（20.9%），AC5例（5.8%），UACS12例（14.0%），GERC10例（11.6%）和其他 16例（18.6%）。根治療結(jié)果分為激素敏感組48例（包括CVA、EB和AC），非激素敏感組38例（包括UACS、GERC和其他患者），兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組慢性咳嗽患者的一般資料比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡、鼻炎、BMI、FEV1和FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組FeNO、痰Eos比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 FeNO與誘導(dǎo)痰Eos的相關(guān)性分析 見圖2。

圖2 FeNO與誘導(dǎo)痰Eos的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖（A）和ROC曲線圖（B）

由圖2可見，激素敏感性咳嗽患者FeNO水平與誘導(dǎo)痰 Eos呈明顯正相關(guān)（r=0.8058，P＜0.01），但非激素敏感性咳嗽患者兩指標(biāo)不存在直線相關(guān)（r=0.1596，P＞0.05）。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)FeNO診斷出誘導(dǎo)痰Eos≥2.5%的AUC值為0.839，靈敏度和特異度分別為0.71和0.87，F(xiàn)eNO的cut-off值為38.27ppb。

2.3 FeNO對慢性咳嗽病因的診斷價(jià)值 FeNO從慢性咳嗽患者中診斷出CVA的AUC為0.759（95%CI：0.655～0.845，P＜0.01，圖 3A），其 cut-off值為31.69ppb，靈敏度和特異度分別為0.52、0.92；FeNO從慢性咳嗽患者中診斷出EB的AUC為0.682（95%CI：0.573～0.778，P＜0.01，圖 3B），其 cut-off值為28.66ppb，靈敏度和特異度分別為0.65、0.72；FeNO從慢性咳嗽患者中診斷出激素敏感性咳嗽的AUC為 0.783（95%CI：0.681～0.865，P＜0.01，圖 3C），其cut-off值為30.54ppb，靈敏度和特異度分別為0.78和0.69。

3 討論

慢性咳嗽由于伴隨癥狀少，胸部X線檢查往往無異常，其誤診、誤治率很高，導(dǎo)致患者長期受到疾病困擾，甚至產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)明確慢性咳嗽的準(zhǔn)確病因并進(jìn)行有效治療能明顯減輕患者痛苦，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。國內(nèi)張永明等[10]納入106例慢性咳嗽患者，發(fā)現(xiàn)CVA、EB、AC患者分別為39、30和5例，激素敏感性咳嗽占69.8%。而賴克方等[11]對194例患者的研究發(fā)現(xiàn) EB占 22.4%，CVA占13.6%，AC占12.3%，激素敏感組共占48.3%。本組研究發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽患者中CVA和EB的比例分別為29.1%和20.9%，激素敏感性咳嗽占55.8%。慢性咳嗽病因分布不盡相同。這很可能與地域因素、診斷程序和檢查方法的不同有關(guān)。同時(shí)，本研究納入的對象來自門診患者，這就受到很多如就醫(yī)行為、患者依從性等因素的影響。此外，由于樣本量問題，本組AC患者僅5例，可能存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，需要進(jìn)一步增加樣本量深入研究。其中仍有18.6%的患者未能明確病因，這與先前文獻(xiàn)報(bào)道類似[4]。本研究對杭州地區(qū)門診就診的慢性咳嗽患者的病因分布進(jìn)行初步分析，為門診初步診斷和進(jìn)一步檢查提供了參考價(jià)值。

圖3 FeNO診斷慢性咳嗽病因的ROC曲線分析

NO作為一種內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子，在人類組織的病理生理過程中發(fā)揮重要作用[12]。1991年首次發(fā)現(xiàn)FeNO與哮喘的多項(xiàng)指標(biāo)存在密切關(guān)系，隨后大量研究發(fā)現(xiàn)FeNO能作為一種無創(chuàng)性檢測量化氣道內(nèi)炎癥程度，其原理可能是過敏性炎癥物質(zhì)誘導(dǎo)氣道內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合酶（iNOS）活性增強(qiáng)，使NO合成與釋放增加[13]。Sato等[14]發(fā)現(xiàn)FeNO與非特異性IgE、氣道高反應(yīng)性相關(guān)，在支氣管哮喘和CVA患者中水平明顯高于EB和其他慢性咳嗽患者。同樣的，國內(nèi)報(bào)道FeNO具有慢性咳嗽病因診斷的價(jià)值。張永紅等[15]發(fā)現(xiàn)以上兩類患者FeNO陽性率高。而張永明等[10]使用FeNO從慢性咳嗽中診斷出CVA和EB的AUC值分別為0.85和0.78，且均具有較高的特異度。與先前的報(bào)道一致，本研究發(fā)現(xiàn)CVA和EB患者FeNO水平明顯高于其他患者，F(xiàn)eNO從慢性咳嗽患者中診斷CVA的AUC值為0.759，界值為31.69ppb，且具有較高的特異度（0.92）；但診斷EB的AUC值略低于前者，靈敏度和特異度也不高。我們的結(jié)果表明FeNO可作為一種簡單有效的無創(chuàng)檢測，從慢性咳嗽患者中診斷出CVA和EB。

另外，我們注意到慢性咳嗽患者中，CVA、EB和AC患者Eos比例明顯高于其他病因的慢性咳嗽患者。慢性咳嗽患者氣道內(nèi)增加的Eos能夠破壞氣道上皮，通過釋放促炎組分如脂質(zhì)介質(zhì)、有毒顆粒蛋白等導(dǎo)致咳嗽敏感性的提高[16]。Eos分類計(jì)數(shù)是目前另一類重要的Eos性氣道炎癥標(biāo)志物[17]。與高陽等[18]發(fā)現(xiàn)CVA患者誘導(dǎo)痰Eos較EB高的結(jié)論不同，本研究顯示這兩組患者誘導(dǎo)痰Eos水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們考慮這很可能與年齡分布相關(guān)。目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)FeNO與誘導(dǎo)痰Eos存在相關(guān)性，且存在疾病特異性。Oh等[19]發(fā)現(xiàn)哮喘和EB患者中FeNO與誘導(dǎo)痰Eos存在正相關(guān)（r=0.493），但其他慢性咳嗽患者中不存在這種關(guān)系。Yi等[3]發(fā)現(xiàn)CVA和EB患者中以上兩者存在相關(guān)性，而其他病因的慢性咳嗽患者不存在。與先前的報(bào)道一致，我們發(fā)現(xiàn)激素敏感性患者誘導(dǎo)痰Eos與FeNO有較好的相關(guān)性（r=0.8058）。本研究還發(fā)現(xiàn)其預(yù)測誘導(dǎo)痰Eos≥2.5%的AUC值為0.839，特異度和敏感度也較高，F(xiàn)eNO的診斷閾值為38.27ppb，意味著臨床上這部分患者可能不用再進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢測即可預(yù)測誘導(dǎo)痰Eos≥2.5%。

近期，有研究報(bào)道FeNO可用于預(yù)測慢性咳嗽患者對于吸入糖皮質(zhì)激素的療效。Hahn等[20]納入64例慢性咳嗽患者，發(fā)現(xiàn)FeNO＞38ppb時(shí)，能有效預(yù)測慢性咳嗽患者是否對激素治療敏感。在Prieto等[21]的研究中，使用20ppb為預(yù)測閾值時(shí)，其靈敏度和特異度只有53%和63%；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)FeNO＞33.9ppb，其靈敏度高達(dá)94.7%[22]。而本組病例發(fā)現(xiàn)FeNO預(yù)測激素敏感性咳嗽的AUC值為0.783，靈敏度和特異度為0.78和0.69。其診斷界值為30.54ppb。以上的研究結(jié)果不盡相同，這與每組患者的慢性咳嗽病因組成存在密切關(guān)系。故需要更多的大數(shù)據(jù)研究或臨床綜述對FeNO預(yù)測激素敏感性咳嗽的價(jià)值進(jìn)行分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)CVA和EB患者FeNO水平明顯高于其他慢性咳嗽患者并與誘導(dǎo)痰Eos呈顯著正相關(guān)。CVA和EB患者FeNO水平增高，且FeNO＞30.54ppb有助于從慢性咳嗽中診斷激素敏感性咳嗽，可為患者經(jīng)驗(yàn)性吸入糖皮質(zhì)激素治療提供參考。