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        基于老年綜合評估分析的多學(xué)科干預(yù)模式對老年心力衰竭患者預(yù)后的影響

        2019-08-08 09:05:10鄭科達(dá)梁靜芝劉曉芳張行豐曹國軍汪雪芬應(yīng)志斌
        心電與循環(huán) 2019年4期
        關(guān)鍵詞:學(xué)科

        鄭科達(dá) 梁靜芝 劉曉芳 張行豐 曹國軍 汪雪芬 應(yīng)志斌

        慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)和功能異常變化導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損的漸進(jìn)性病變過程,為多種心臟病的終末階段,多見于中老年人,可持續(xù)影響患者生活質(zhì)量,并加重公共衛(wèi)生資源消耗及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)能夠全面測評老年人整體健康狀況[2],有助于發(fā)現(xiàn)臨床治療與護(hù)理干預(yù)的不足,進(jìn)而通過針對性干預(yù)改善預(yù)后。有報(bào)道證實(shí)慢性心力衰竭患者治療后病死率與CGA評分有關(guān),建議根據(jù)CGA評分強(qiáng)化干預(yù),但患者院外康復(fù)期間亦需要獲得有針對性的、及時(shí)的、持續(xù)性的醫(yī)療干預(yù),因此需探討CGA對指導(dǎo)此類患者延續(xù)性護(hù)理的價(jià)值[3-4]。同時(shí),既往國內(nèi)針對CGA的研究,多基于國外學(xué)者制定的量表,對現(xiàn)階段國內(nèi)老年人群適用價(jià)值可能有限[5]。本研究擬引入國內(nèi)學(xué)者CGA理論,整合CGA量表,進(jìn)行CGA,以指導(dǎo)老年慢性心力衰竭患者院內(nèi)及院外干預(yù),報(bào)道如下。

        1 對象和方法

        1.1 對象 選擇2015年1月至2016年8月于我院心內(nèi)科確診的138例老年慢性心力衰竭患者為對象,開展前瞻性隨機(jī)對照研究,本研究已獲得醫(yī)院倫理主管部門批準(zhǔn)(編號:2015B011)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,觀察組69例,男43例,女26例,年齡 62~89(74.81±8.17)歲;住院時(shí)間 6~37d,合并冠心病、高血壓、慢性肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病者60例。對照組69例,男45例,女24例,年齡60~88(75.30±8.62)歲;住院時(shí)間 6~34d,合并冠心病、高血壓、慢性肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病者55例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、住院時(shí)間、紐約心臟病協(xié)會心功能分級等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ~Ⅳ級;隨訪依從性高,隨訪資料完整;認(rèn)知功能正常;自愿加入,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):4周內(nèi)存在非心血管高危死亡因素者;肺源性心臟病、甲亢、急性心肌梗死、惡性腫瘤患者;生活不能自理且無固定照顧者;精神異常及語言溝通障礙者。

        1.3 CGA評價(jià)方法 參考高亞南等[7]CGA理論,整合從軀體健康(自理、自護(hù)、疾病和其并發(fā)癥發(fā)生率)、精神心理健康(認(rèn)知功能、情緒、情感、心理應(yīng)對)、社會經(jīng)濟(jì)狀況(個人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持)、生存環(huán)境(居住環(huán)境、家庭環(huán)境)4個維度,11個條目出發(fā)的CGA量表,各條目按達(dá)標(biāo)、部分達(dá)標(biāo)、未達(dá)標(biāo)依次賦予0~2分,總分0~22分,對患者進(jìn)行測評。

        1.4 干預(yù)方案

        1.4.1 觀察組 根據(jù)近年指南[6]開展慢性心力衰竭??浦委煟o予常規(guī)治療及護(hù)理。并在此基礎(chǔ)上給予多學(xué)科干預(yù)模式,入院1~5d、出院前3d,開展CGA測評,將CGA量表中各個測評得分高于2分的項(xiàng)目納為患者弱勢項(xiàng),歸檔入患者病歷,在制定院內(nèi)臨床路徑和院外干預(yù)方案時(shí),加入針對弱勢項(xiàng)的多學(xué)科干預(yù)措施。上述措施的制定由心臟??漆t(yī)生、執(zhí)業(yè)藥師、??谱o(hù)士、心理咨詢師、檢驗(yàn)師、康復(fù)醫(yī)師等多學(xué)科共同參與。院內(nèi)期間將上述措施融入臨床路徑;院外期間將上述措施及時(shí)交接至社區(qū)醫(yī)護(hù)人員,共同完成后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。院內(nèi)干預(yù)期間每日、院外干預(yù)期間每次復(fù)查時(shí)測評各弱勢項(xiàng)的護(hù)理效果,分達(dá)標(biāo)、部分達(dá)標(biāo)、未達(dá)標(biāo)3級,由高年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量把控和測評,在每個弱勢項(xiàng)達(dá)標(biāo)后剔除該項(xiàng),如持續(xù)不能達(dá)標(biāo),則作為疑難問題,由多學(xué)科干預(yù)措施制定者進(jìn)行討論、學(xué)習(xí),并重新制定護(hù)理計(jì)劃,力求解決相關(guān)弱勢項(xiàng)。

        1.4.2 對照組 給予常規(guī)治療及護(hù)理,并參考文獻(xiàn)報(bào)道中方案[8],將觀察組每日的干預(yù)內(nèi)容表格化,嚴(yán)格依照表格順序完成,各個步驟落實(shí)完成后并簽字確認(rèn)。院外階段則開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù),參考王娜[9]報(bào)道方案,由??蒲永m(xù)性干預(yù)小組落實(shí)院外醫(yī)療服務(wù),在患者出院后及時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接,共同開展首次家庭訪視,測評患者健康行為、健康知識、用藥依從性等,由醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬共同制定后續(xù)干預(yù)方案,在后續(xù)干預(yù)中,主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)落實(shí)干預(yù)方案,院方主要通過電話隨訪了解干預(yù)情況,并視情況進(jìn)行上門隨訪。

        1.5 觀察指標(biāo) (1)隨訪觀察預(yù)后,以入院為起點(diǎn),以心力衰竭惡化再入院或全因死亡為終點(diǎn),觀察患者不良預(yù)后發(fā)生情況,隨訪截止時(shí)間2017年8月。(2)分別于入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個月時(shí)采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)測評患者生活質(zhì)量,問卷總分范圍0~154分,得分越高提示生活質(zhì)量越好[10],本研究納入患者均為老年人,故剔除一般生活中性生活項(xiàng)目。(3)分別于入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個月時(shí)采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷[11](medical coping modes questionnaire,MCMQ)測評患者應(yīng)對方式,本量表中文版共3個維度,其中面對總分8~32分,回避總分7~28分,屈服總分5~20分,患者得分越高提示越傾向于采取“面對”“回避”“屈服”的應(yīng)對方式。(4)分別于出院1、3、6個月時(shí)利用Morisky用藥依從性量表(Morisky medication adherence scale 8-item version,MMAS-8)測評患者用藥依從性,總分0~8分,得分越高提示用藥依從性越高[12]。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,兩組間多時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析,各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用成組t檢驗(yàn),組內(nèi)兩時(shí)點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)。預(yù)后比較采用Kaplan-Meier方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 隨訪結(jié)果分析 兩組患者均接受隨訪12~28(18.71±4.53)個月。觀察組隨訪6個月時(shí),排除脫落患者及死亡患者共7例,尚有62例獲得有效測評;對照組隨訪6個月時(shí),排除死亡患者8例,尚有61例獲得有效測評。隨訪期間,觀察組失訪1例,死亡15例,因心力衰竭再入院14例;對照組無一例失訪,死亡18例,因心力衰竭再入院28例。兩組不良預(yù)后發(fā)生情況見圖1,觀察組無不良預(yù)后生存時(shí)間中位值12個月,隨訪12個月時(shí)累積無不良事件生存率62.3%,對照組無不良預(yù)后生存時(shí)間中位值16個月,隨訪12個月時(shí)累積無不良事件生存率47.8%。觀察組不良預(yù)后發(fā)生情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.815,P<0.01)。

        圖1 兩組不良預(yù)后發(fā)生情況

        2.2 兩組CQQC評分變化情況比較 見表2。

        由表2可見,觀察組出院時(shí)、出院6個月時(shí)體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會心理、工作狀況得分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者出院時(shí)、出院6個月時(shí)體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會心理得分及觀察組工作狀況得分較入院時(shí)均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

        2.3 兩組MCMQ得分變化情況比較 見表3。

        由表3可見,觀察組出院時(shí)、出院6個月時(shí)面對得分高于對照組,回避得分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者出院時(shí)、出院6個月時(shí)回避得分較與入院時(shí)下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者出院時(shí)、出院6個月時(shí)面對得分較入院時(shí)提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.4 兩組出院后MMAS-8得分變化情況比較 見表4。

        由表4可見,觀察組出院3、6個月時(shí)的MMAS-8評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組出院3、6個月時(shí)MMAS-8評分較與入院時(shí)均下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

        3 討論

        隨著國內(nèi)人口老齡化進(jìn)程,慢性心力衰竭發(fā)病率成逐年上升趨勢,且慢性心力衰竭患者預(yù)后差、再入院率高,已成為公共健康問題[1]。老年慢性心力衰竭對患者生活質(zhì)量影響較大,難以徹底性治愈,但在一定程度上可進(jìn)行早期預(yù)防及干預(yù),延緩或改善疾病發(fā)展進(jìn)程[13]。目前,傳統(tǒng)醫(yī)療模式多強(qiáng)調(diào)院內(nèi)的??铺幚砑搬槍π运幬镏委?,或出院后實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動,使患者維持生活方式、心理狀態(tài)的健康,保持良好的治療依從性[14]。但老年患者多伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病,單一的??浦委熑运兴蛔?,需要對老年慢性疾病患者進(jìn)行較為全面的檢測、評估分析及干預(yù)。CGA是一種可對老年人群健康水平進(jìn)行多維度評估的方法,主要包括較為全面的社會環(huán)境因素評估軀體功能評估、認(rèn)知和心理功能評估等,近年來在國內(nèi)外逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用,國外已有研究認(rèn)為CGA可降低老年心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率[15]。本研究將多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)引入CGA,進(jìn)一步探討基于老年綜合評估的多學(xué)科干預(yù)模式對老年慢性心力衰竭患者的影響。

        表2 兩組患者CQQC評分變化情況比較(分)

        表3 兩組患者M(jìn)CMQ得分變化情況比較(分)

        表4 兩組患者出院后MMAS-8得分變化情況比較(分)

        本研究中,對照組單純依賴心內(nèi)科為主結(jié)合社區(qū)服務(wù)為輔的院內(nèi)及院外干預(yù)方案,患者隨訪12個月時(shí)累積無不良事件生存率47.8%,與孫強(qiáng)等[16]報(bào)道中對照組結(jié)果相近,提示單學(xué)科干預(yù)可能有一定不足。觀察組12個月累積無不良預(yù)后生存率為62.3%,明顯高于對照組,說明基于CGA的多學(xué)科干預(yù)模式更有利于減少不良事件的發(fā)生。這可能是因?yàn)槁孕牧λソ邔颊叩挠绊懖粌H局限于心臟功能的損傷,更涉及對全身生理、心理的影響,有效的干預(yù)不僅需提供心內(nèi)科干預(yù)方案,亦需要提供足夠的全身支持、心理干預(yù)及社會支持,這需要利用多學(xué)科干預(yù)模式解決問題[17]。開展有效的多學(xué)科干預(yù),首先需要對患者健康狀況進(jìn)行全面的測評,了解患者軀體健康、精神心理健康、社會經(jīng)濟(jì)狀況、生存環(huán)境,CGA具備上述功能,是實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)療模式的基礎(chǔ),能夠有效指導(dǎo)制定針對老年人群的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照料與臨床關(guān)懷措施[18-19]。本研究觀察組以其為依據(jù)制定多學(xué)科干預(yù)方案,隨訪12個月時(shí)累積無不良事件生存率62.3%,且隨訪期間患者全因死亡為15例,因心力衰竭再入院14例,與楊瀾[20]報(bào)道的結(jié)果相近,提示該模式能夠有效改善患者預(yù)后,減少再入院率及病死率。

        本研究觀察組出院前、出院6個月時(shí)CQQC量表各維度評分均明顯高于對照組,提示基于CGA的多學(xué)科干預(yù)模式有助于提升老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量,這與劉光美等[21]針對老年慢性代謝病患者的報(bào)道結(jié)果相符。這是因?yàn)槔夏昊颊咄橛卸喾N慢性癥狀,疾病相互影響,共同導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,CGA能夠有效發(fā)現(xiàn)上述癥狀所導(dǎo)致的問題,進(jìn)而通過針對性的多學(xué)科干預(yù)以解決,從而提升患者生活質(zhì)量[22]。觀察組患者出院時(shí)、出院6個月時(shí)疾病面對應(yīng)對方式得分高于對照組,而回避應(yīng)對方式得分低于對照組,與既往針對冠心病患者的報(bào)道[23]結(jié)果相符,表明患者能夠更積極地面對疾病,這有助于促進(jìn)慢性心力衰竭的恢復(fù),提高患者治療依從性??赡苁且?yàn)镃GA指導(dǎo)全科干預(yù)能夠?yàn)榛颊咛峁└娴闹С郑颊呖梢猿浞直┞秵栴}并得到有效的解決[24],因此能夠更積極地尋求外界援助,故其更傾向于面對疾病。同時(shí),觀察組能夠更積極地面對疾病,因此其用藥依從性更高,故出院3、6個月時(shí)MMAS-8評分明顯高于對照組。對照組出院后MMAS-8評分呈下降趨勢,提示其出院后難以保持良好的用藥依從性,可能是因?yàn)榛颊邔膊〉恼J(rèn)知不夠全面,癥狀暫時(shí)有所改善后認(rèn)為身體已經(jīng)康復(fù),不愿意或認(rèn)為已不需要接受持續(xù)院外治療及干預(yù)。

        綜上所述,基于CGA分析的多學(xué)科干預(yù)模式能夠有效降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提升生活質(zhì)量,有利于改善老年慢性心力衰竭患者預(yù)后,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。限于研究條件,本研究納入樣本數(shù)量較小,觀察隨訪時(shí)間不夠長,因此,有必要對基于CGA的多學(xué)科干預(yù)模式進(jìn)一步完善和探索。

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