林輝 翟小亞 蔣承建 孟立平 郭艷 池菊芳 郭航遠

目前已知，血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化最早期的表現(xiàn)，是心血管事件的始動環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素。內(nèi)皮功能障礙可早期診斷、可逆、可治愈，因此，早期檢測血管內(nèi)皮功能，明確血管病變，并進行早期干預(yù)對于延緩動脈粥樣硬化的進展具有重要臨床意義[1]。然而，我國對血管內(nèi)皮功能的認知及檢測應(yīng)用遠落后于國際水平[2]。高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是目前已知的冠心病患者內(nèi)皮功能損害的重要危險因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量葉酸（15mg）在降低血漿Hcy的同時，還有改善血脂的作用[5]。而在前期研究中，我們發(fā)現(xiàn)小劑量（5mg）葉酸治療8周即可降低不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿Hcy水平[4]。在此基礎(chǔ)上，本研究應(yīng)用目前流行的無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測系統(tǒng)Endo-PAT 2000，探討不同劑量的葉酸對冠心病患者Hcy水平及內(nèi)皮功能的影響，并分析葉酸對內(nèi)皮功能的影響是否獨立于Hcy之外，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年1月在紹興市人民醫(yī)院住院并確診冠心病接受冠狀動脈造影的患者104例。按隨機數(shù)字表法分成3組，對照組35例，其中男 19例，女 16 例，年齡 45～78（63.46±4.38）歲；接受冠心病常規(guī)治療，包括阿托伐他汀10mg/d，阿司匹林片100mg/d，氯吡格雷片75mg/d，根據(jù)患者情況使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和β-受體阻滯劑等。葉酸低劑量組36例，其中男22例，女14 例，年齡 42～80（64.59±4.85）歲；在對照組治療基礎(chǔ)上服用5mg葉酸片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，1次/d）。葉酸高劑量組33例，其中男21例，女 12 例，年齡 46～79（66.83±5.30）歲；在對照組治療基礎(chǔ)上服用葉酸片15mg/d（每次5mg，3次/d）。3組患者性別、年齡、合并高血壓、吸煙和BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，入組患者均同意或授權(quán)代理人同意簽署知情同意書。納入標準：冠狀動脈造影陽性的判斷標準為冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈主干、左前降支、旋支或右冠狀動脈中1支以上血管狹窄程度≥50%，入選患者均行冠狀動脈造影確診。排除標準：嚴重肝腎功能不全，糖尿病，中晚期惡性腫瘤，骨髓增殖性疾病，急性腦卒中及其他血栓、出血性疾病。所有患者隨訪6個月。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)皮功能指標測定 內(nèi)皮功能采用周圍動脈張力測量法評估。受試者在試驗前禁食8h，禁止服用咖啡、酒精、吸煙，并避免運動。清晨在安靜、光線暗淡、溫度受控的房間內(nèi)，用PAT測量儀Endo-PAT 2000（Itamar Medical Ltd，Caesarea，以色列）在兩只手的食指指尖測量靜息時的手指動脈脈搏振幅。在被試驗手臂上的血壓箍帶被充氣至200/250mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力，或高于基線收縮壓60mmHg，并維持5min后，箍帶放氣，誘發(fā)手指充血。計算箍帶放氣90～120s時的脈搏振幅與基線脈搏振幅的比值。將這個比值標準化，并與另一側(cè)的對照手臂PAT的變化比較，獲得反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI）。測量過程和分析通過編成程序的計算法自動進行。RHI＜1.67提示內(nèi)皮功能障礙。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 由同一位B超科醫(yī)師、在同一臺彩色多普勒超聲診斷儀上完成頸動脈超聲檢測。檢查時患者取平臥頭仰位，偏向?qū)?cè)45°，探頭頻率為7.5～10MHz，將超聲探頭置于頸部下頜角后方，確定頸總動脈位置，在舒張末期測量頸總動脈分叉處近端1cm處后壁的內(nèi)中膜厚度（IMT），測量3次后取平均值。IMT＜1.0mm為正常頸動脈，1.0～1.2mm為內(nèi)膜增厚，＞1.2mm且部分存在突起為頸動脈斑塊形成。

1.2.3 血清指標的測定 留取入院后第1天空腹靜脈血5ml置于裝有促凝劑及分離膠的生化管內(nèi)，靜置30min凝血，以3 000r/min離心15min，分離上層血清后采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定Hcy、內(nèi)皮素 1（ET-1）、人可溶性細胞間黏附分子 1（sICAM-1）和一氧化氮（NO）水平，采用全自動生化分析儀測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較SNK-q檢驗，組間治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。RHI與IMT的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組冠心病患者治療前后血脂水平比較 見表1。

表1 3組冠心病患者治療前后血脂水平比較

由表1可見，與治療前比較，3組患者治療后LDL-C、TC和TG水平均下降，而HDL-C水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與對照組比較，葉酸低劑量和高劑量組治療后的LDL-C、TC和TG水平更低（均P＜0.05），但是高劑量組與低劑量組LDL-C、TC和TG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而與對照組和葉酸低劑量組比較，葉酸高劑量組HDL-C水平升高（均P＜0.05）。

2.2 3組冠心病患者治療前后血漿Hcy和血管內(nèi)皮因子比較 見表2。

表2 3組冠心病患者治療前后血漿Hcy和血管內(nèi)皮因子比較

由表2可見，與治療前相比，3組治療后血漿Hcy水平均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與對照組比較，葉酸低劑量和高劑量治療后血漿Hcy水平均下降（均P＜0.05）；與葉酸低劑量組相比，葉酸高劑量組Hcy水平更低（P＜0.05）。治療后，葉酸低劑量組和高劑量組血漿ET-1和sICAM-1水平明顯低于對照組，而NO水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而葉酸高劑量組ET-1、NO和sICAM-1水平與葉酸低劑量組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 3組冠心病患者治療前后內(nèi)皮功能和頸動脈硬化程度比較 見表3。

表3 3組冠心病患者治療前后內(nèi)皮功能和頸動脈硬化程度比較

由表3可見，與治療前比較，3組治療后的RHI均升高、IMT均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后葉酸低劑量組和葉酸高劑量組RHI均較對照組升高、IMT較對照組降低（均P＜0.05），但葉酸低劑量組與葉酸高劑量組RHI、IMT比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與對照組比較，葉酸高劑量和低劑量組治療前后RHI、IMT改變值與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.4 不同劑量葉酸治療前后RHI與IMT的相關(guān)性分析 見圖1。

圖1 不同劑量葉酸治療前后RHI與IMT的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果（A：葉酸低劑量組；B：葉酸高劑量組；C：對照組）

由圖1可見，對照組RHI增加量與IMT減少量無線性相關(guān)，而葉酸低劑量組和葉酸高劑量組RHI增加量和IMT減少量均存在負相關(guān)（r=-0.6034、-0.7381，均P＜0.01）。

3 討論

血管內(nèi)皮功能是心血管“危險因素中的最終危險”，可作為心血管風險因素中的一項重要獨立預(yù)測因子[6-7]。利用準確可靠的手段來監(jiān)測血管內(nèi)皮功能的狀態(tài)，對動脈粥樣硬化疾病的危險人群分層、嚴重程度的判斷均有重要作用。高Hcy血癥可造成內(nèi)皮功能損傷，釋放大量炎性因子，使ET-1分泌增加和NO水平降低，造成血管壁正常結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致動脈粥樣硬化加重[8]。常用的檢測內(nèi)皮功能手段中，內(nèi)皮分泌物檢測（如NO、ET-1和sICAM-1等）是直接的測量方法[9]。雖然葉酸治療可改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能，尤其是高Hcy血癥的患者，但其確切的劑量及作用機制尚存在爭議。謝曉文等[10]研究發(fā)現(xiàn)10mg葉酸可起到內(nèi)皮保護功能，而葉酸劑量增加到40mg時并不能進一步改善內(nèi)皮功能。類似的，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，盡管高劑量（15mg）較小劑量（5mg）葉酸能進一步降低冠心病患者，但并不能增加NO和降低ET-1和sICAM-1水平，即小劑量葉酸已足夠起到改善內(nèi)皮細胞功能的作用。同時，上述結(jié)果也提示葉酸對內(nèi)皮細胞的保護作用不是完全依賴于Hcy水平的高低，這與大多數(shù)體外實驗發(fā)現(xiàn)葉酸直接具有改善內(nèi)皮細胞功能的結(jié)論一致[11]。

Endo-PAT 2000無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)/外周動脈張力測量法（PAT）是近年發(fā)展起來的一項無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)的定量檢測技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)Endo-PAT所得出的RHI能很好地反映血管內(nèi)皮功能。一項大型的橫斷面研究指出男性、BMI、TC/HDL-C、吸煙等危險因素與RHI呈顯著負相關(guān)[12]。Akiyama等[13]對321例心力衰竭患者行Endo-PAT檢測，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙組不良事件的發(fā)生率是內(nèi)皮功能正常組的4倍。同時外周血管內(nèi)皮功能障礙與遠期心血管事件獨立相關(guān)，且有助于心力衰竭患者風險再分級。RHI還與冠心病患者冠狀動脈斑塊形態(tài)相關(guān)，RHI高的患者較RHI低的患者斑塊更易破裂[14]。上述研究均提示RHI可作為冠心病患者內(nèi)皮功能檢測的可靠手段。但是，截至目前，未有研究運用RHI評估葉酸對內(nèi)皮功能的干預(yù)作用，尤其是高Hcy血癥相關(guān)的內(nèi)皮功能損害。因此，本研究運用Endo-PAT系統(tǒng)以期早期檢測血管內(nèi)皮功能。研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，葉酸干預(yù)6個月可提高冠心病患者RHI并降低IMT，且RHI與IMT呈負相關(guān)，提示RHI可有效評估葉酸治療前后IMT的改變。先前已有研究發(fā)現(xiàn)葉酸干預(yù)H型高血壓患者可降低IMT[15]。而大量的研究表明頸動脈IMT和斑塊的形成與冠狀動脈粥樣硬化及大動脈功能改變密切相關(guān)，IMT數(shù)值越高，冠狀動脈病變程度越重[16-17]。因此，RHI可用于評估冠狀動脈嚴重程度和葉酸干預(yù)前后內(nèi)皮功能的改變。

同時，我們注意到阿托伐他汀本身就有改善冠心病患者血脂和血管內(nèi)皮的作用[18]。本研究在阿托伐他汀治療基礎(chǔ)上添加不同劑量葉酸，發(fā)現(xiàn)葉酸具有協(xié)同作用，可進一步降低冠心病患者血脂水平，這與先前研究結(jié)論一致[15，19]。但進一步提高葉酸劑量，只能少量增加HDL-C水平，而無法繼續(xù)降低LDL-C、TC和TG水平。考慮到大劑量葉酸的不良反應(yīng)，小劑量葉酸聯(lián)合阿托伐他汀更符合臨床治療冠心病患者。本研究存在一定的局限性。首先，本研究納入患者數(shù)量較少，無法對各組進行包括冠狀動脈嚴重程度等的亞組分析。其次，由于隨訪時間較短，無法評估不同劑量葉酸治療對心血管事件的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上，低劑量和高劑量葉酸治療均可改善血脂異常，高劑量葉酸較低劑量葉酸可進一步提高HDL-C水平。盡管高劑量葉酸較低劑量葉酸更能降低Hcy水平，但并不能進一步改善內(nèi)皮細胞功能，提示葉酸對內(nèi)皮功能的保護作用不完全依賴于Hcy。低劑量和高劑量葉酸治療均可提高RHI和降低IMT，且RHI與IMT呈負相關(guān)。Endo-PAT有望成為早期評估冠心病患者內(nèi)皮細胞功能的無創(chuàng)、簡便、快速的檢測手段，并可用于葉酸干預(yù)后內(nèi)皮功能改善的復(fù)查。