楊睿 湯毅勇 侯景義 李衛(wèi)平 黎清悅 于萌蕾 李方奇 張琮達(dá)

網(wǎng)球肘又名肱骨外上髁炎，因其在草地網(wǎng)球賽中集中暴發(fā)而得名［1-2］。其實這兩種命名方法都不能準(zhǔn)確表達(dá)這種疾病的病理生理過程，其可能的病理生理改變包括肱骨外上髁炎、外上髁處關(guān)節(jié)囊破裂、外側(cè)滑膜皺襞卡壓、伸肌腱止點腱病、肱橈關(guān)節(jié)軟骨損傷、神經(jīng)卡壓，或是上述各種情況的混合，目前的臨床研究尚無確切的結(jié)論。近年來的研究認(rèn)為是一種肌腱止點附近的腱病，而橈側(cè)腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB）是其中最常受累和主要的癥結(jié)所在，所以許多臨床治療是針對ECRB 的清理并取得良好的臨床效果。

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ECRB 緊貼關(guān)節(jié)囊，這為肘關(guān)節(jié)鏡下清理ECRB 提供了可能，越來越多的中心開始采用這種技術(shù)治療該疾病。然而，肘關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)豐富、肘關(guān)節(jié)腔不大且結(jié)構(gòu)極不規(guī)則、肘關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)術(shù)后活動功能受限、肘關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線長，上述原因限制了肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展。如何安全、快捷、準(zhǔn)確地建立入路是關(guān)鍵所在。所以筆者根據(jù)自己的學(xué)習(xí)和臨床體會，總結(jié)出序貫性建立前方三入路技術(shù)清理病變的ECRB 和肱骨外上髁治療頑固性網(wǎng)球肘，并初步探討其安全性和療效，以期為肘關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者提供安全可行的手術(shù)方法。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析本院2008 年1 月至2016 年12 月收治的28 例關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘的病例資料，其中男11 例，女17 例；年齡35～61 歲，平均（45.62±7.81）歲；右肘16 例，左肘12 例。有明確運動損傷史或搬重物患者6 例。臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，19 例患者疼痛放射到前臂中部；13 例患者出現(xiàn)靜息痛、夜間痛；握拳和伸腕時可誘發(fā)疼痛或疼痛加重，擰毛巾、掃地、拎物等日常生活受影響明顯。所有患者均經(jīng)過長達(dá)半年的消炎止痛、理療等保守治療，并且均經(jīng)過多次（≥3 次）痛點局部注射治療，治療次數(shù)為3～12 次，平均（4.81±0.83）次。發(fā)病至手術(shù)時間＞6 個月，平均（11.50±2.51）個月。體檢：全部患者均有肘關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛，痛點位于肱骨外上髁、橈骨小頭或兩者之間的區(qū)域；Mill's 征陽性；4 例患者伸肘關(guān)節(jié)輕度受限；10 例患者屈肘時可聞及彈響。

二、操作步驟

1.工具：2.7 mm 或4.0 mm 30°或70°關(guān)節(jié)鏡鏡頭， 3.5 mm 或3.0 mm 的滑膜刨刀，2.3 mm 35°短斜面等離子射頻刀頭，微骨折器，交換棒2 條，普通灌注液懸吊重力灌注。

2.體位與麻醉：90°側(cè)臥，腋墊保護，健側(cè)上肢置于腹前，約束帶固定；患肢在上，消毒前上止血帶于上臂根部，屈肘90°置于帶軟墊的上臂支撐器上，支持位置于止血帶偏遠(yuǎn)心端。均采用臂叢阻滯麻醉。 3.標(biāo)記體表：用記號筆畫出肱骨外側(cè)髁及肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨嵴、內(nèi)側(cè)髁、尺骨鷹嘴及尺骨嵴、橈骨小頭，重點標(biāo)記尺神經(jīng)。標(biāo)記解剖結(jié)構(gòu)后，標(biāo)記三個入路點。碘酊固定所有標(biāo)記。

4.序貫建立入路：關(guān)節(jié)鏡的首要任務(wù)是安全、準(zhǔn)確、容易進入關(guān)節(jié)腔，所以第一個入路正是為此設(shè)計。此入路命名為前上外入路，位于肱骨外上髁近端2 cm，緊貼肱骨外側(cè)骨嵴偏前1 cm。尖刀僅切開皮膚，關(guān)節(jié)鏡鞘穿刺器緊貼肱骨前面骨皮質(zhì)對準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)前方中部滑入關(guān)節(jié)腔，進入男性患者關(guān)節(jié)腔時多有突破感，女性常無，同時記錄穿刺成功所需次數(shù)。置入關(guān)節(jié)鏡，手柄與前臂平行鎖定觀察視野于肱骨滑車內(nèi)前方的關(guān)節(jié)囊，采用Outside-in 技術(shù)經(jīng)體表標(biāo)記點刺入腰穿針。第二入路為尺側(cè)前上入路，體表標(biāo)記點位于肱骨內(nèi)側(cè)髁前1 cm，上2 cm。腰穿針關(guān)節(jié)內(nèi)出針點位于冠狀突平面線上部。切開尺側(cè)皮膚，沿腰穿針方向插入第一個交換棒，鏡頭自第一入路取出，保留鏡鞘在肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)，置入第二個交換棒后，退出鏡鞘，再將鏡鞘沿尺側(cè)第一交換棒置入關(guān)節(jié)。此時第二入路——尺側(cè)觀察入路已建立完畢。關(guān)節(jié)鏡觀察下仍采用Outside-in 技術(shù)建立第三入路——主要操作的前外入路，體表標(biāo)記點位于肱骨外側(cè)髁前1 cm，下2 cm，置于腰穿針，關(guān)節(jié)內(nèi)出針點位于橈骨小頭關(guān)節(jié)面前方，進針方向是由外前水平并略指向后方。切口皮膚，直鉗沿腰穿針方向進入關(guān)節(jié)腔，鈍性撐開關(guān)節(jié)囊和外側(cè)軟組織。

5.鏡檢及鏡下處理:第一入路可觀察尺骨冠狀突、肱骨滑車、冠突窩、肱尺關(guān)節(jié)前方、橈骨小頭、肱骨小頭和肱橈關(guān)節(jié)。第二入路為主要觀察入路，鏡檢可見肱骨小頭、橈骨小頭及肱橈關(guān)節(jié)前側(cè)間隙和橈側(cè)關(guān)節(jié)囊。本組患者橈側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂者10 例，肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)皺襞9 例，明顯滑膜炎5 例。由第三入路置入刨刀，清理外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露ECRB。此時第一入路的留置交換棒置于ECRB 前部肌肉處，向前切開軟組織，充分顯露ECRB。ECRB 的顏色灰暗無光澤或僅見少量有光澤肌腱條紋狀散在其中，用刨刀和射頻切斷清理ECRB，清理范圍上至肱骨外上髁處，后至橈骨小頭中線，避免損傷外側(cè)副韌帶。清理后，將觀察入路交換至第一入路，射頻進一步清理局部肱骨外上髁，刨刀新鮮化骨皮質(zhì)并行微骨折術(shù)，微骨折孔沿肱骨縱行排列2 個。

三、術(shù)后康復(fù)

在術(shù)后第一個階段，上肢懸吊保護3～5 d，在無痛情況下完成小范圍的活動，配合手部和腕部肌力及活動訓(xùn)練。第二階段是2 周后開始主、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，4 周后開始強化活動功能訓(xùn)練至6 周達(dá)到基本正常的屈伸角度。術(shù)后4～6 周開始進行輕微抗阻運動，8 周開始抗阻肌力訓(xùn)練。10～12 周回歸之前的工作或運動。日常伸肘屈腕牽伸有助于功能和癥狀的改善。

四、隨訪與評價

本組病例隨訪12～38 個月，記錄術(shù)前病程、手術(shù)時間、第一入路穿刺成功次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。采用VAS 評估患者肘部外側(cè)疼痛程度，分別記錄夜間痛、用手時痛的情況。兩種情況取平均分，無痛記為1 分；有輕微的疼痛，能忍受記為2 分；有疼痛并影響睡眠，尚能忍受記為3 分；有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠記為4 分。簡版上肢功能評估（quick-disabilities of arm，shoulder and hand，Quick-DASH），評價肘關(guān)節(jié)功能，肘功能無困難1 分（＜25 分）；一般困難2 分（25～75 分）；極困難3 分（＞75 分）。采用主觀滿意度調(diào)查評價患者滿意度，記錄最后一次隨訪時的滿意度，滿意度分四級：很滿意為1 分，滿意為2 分，一般滿意為3 分，不滿意為4 分。采用握力評價肌力情況，5 級（與健側(cè)相同）為1 分，4 級（略低于健側(cè)）為2 分，3 級及以下（明顯低于健側(cè)）為3 分。綜合上述4 個方面，所得總分為：優(yōu)4～5 分；良6～7 分；中8～9 分；差10～14 分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 2.0 軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)。數(shù)值變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示。VAS 評分，肌力評分，Quick-DASH 評分均采用配對t 檢驗。前10 例與后18 例第一入路穿刺成功所需次數(shù)均值的比較采用獨立t 檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前與末次隨訪評價結(jié)果對比

28 例 網(wǎng) 球 肘 患 者VAS（ 夜 間 痛） 術(shù) 前 為（4.97±2.62）分，末次隨訪為（0.75±1.08）分；VAS（活動痛）術(shù)前為（6.43±1.45）分，末次隨訪為（1.00±1.28）分；肌力評分術(shù)前為（2.61±0.50）分，末次隨訪為（1.18±0.39）分；Quick-DASH 評分術(shù)前為（71.95±11.87）分，末次隨訪為（14.04±11.70）分。VAS（夜間痛及活動痛）、肌力評分、Quick-DASH 評分術(shù)前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

表1 術(shù)前與末次隨訪臨床結(jié)果（分，±s）

表1 術(shù)前與末次隨訪臨床結(jié)果（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分；Quick-DASH 為簡版上肢功能評估

時間 VAS 肌力評分 Quick-DASH夜間痛 活動痛 術(shù)前 4.79±2.62 6.43±1.45 2.61±0.50 71.95±11.87末次隨訪 0.75±1.08 1.00±1.28 1.18±0.39 14.04±11.70 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

其中術(shù)前肌力為3 級以下的17 例，4 級的11 例，5 級的0 例；末次隨訪肌力為5 級的23 例，4 級的5 例，3 級以下的0 例。

根據(jù)上述的計分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪臨床療效優(yōu)18例，良6 例，中4 例，差0 例。肘關(guān)節(jié)鏡序貫性建立前方三入路技術(shù)治療網(wǎng)球肘的優(yōu)良率達(dá)85.7%。

二、其他情況

在28 例采用肘關(guān)節(jié)鏡序貫建立前方三入路技術(shù)治療的網(wǎng)球肘患者中，第1 入路穿刺成功所需次數(shù)平均為（1.96±1.27）次，平均手術(shù)時間為（48.57±10.03）min。前10 例患者第1 入路穿刺成功所需次數(shù)的均值為（3.30±0.95）次，后18 例患者第1 入路穿刺成功所需次數(shù)的均值為（1.22±0.43）次，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，第1 入路穿刺成功所需次數(shù)呈現(xiàn)出下降的趨勢，10 例后趨于穩(wěn)定（圖1）。本組病例無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1 第1 入路穿刺成功所需的次數(shù)

討 論

我國醫(yī)學(xué)在幾千年前對此疾病就有相關(guān)的記載，中醫(yī)典籍中通常命名為“肘勞”、“肘痛”、“肘痹”等，雖然并不精確，但也初見端倪［3］。西醫(yī)對此疾病的認(rèn)識確實經(jīng)歷了一個有趣的過程。首先是Runge［4］在1873 年用德文文獻(xiàn)最早的記錄并描述了該病，將其稱作“書寫者痙攣”，并分析了該病的原因，同時采用灼燒肱骨外上髁處皮膚，造成局部組織疤痕硬化的方法治療該病，1 年的隨訪結(jié)果良好。1883 年英國醫(yī)師［1］在《柳葉刀》上將該疾病命名為草地網(wǎng)球臂；同年Major［2］首次應(yīng)用了網(wǎng)球肘的名字沿用至今。

而肱骨外上髁炎這個名字，最早出現(xiàn)在1914 年Coues［5］的文章中，認(rèn)為該病的病理表現(xiàn)為肱骨外上髁處的骨膜炎。直到1979 年Nirschl 和Pettrone［6］發(fā)現(xiàn)在ECRB 起始部有不成熟的成纖維細(xì)胞和血管浸潤。隨著組織學(xué)的進一步發(fā)現(xiàn)，該病符合退變性肌腱疾病的特征：雜亂排列的不成熟膠原蛋白，伴隨密集的不成熟成纖維細(xì)胞和血管增生，這種組織學(xué)改變被命名為血管成纖維細(xì)胞增生［7］。所以，2001年Rayan 將該疾病命名為肘關(guān)節(jié)外側(cè)腱?。?-9］，又有學(xué)者覺得將該疾病命名為肱骨外上髁病更為準(zhǔn)確［10］。這個疾病的命名過程也是人們對該病的認(rèn)識過程，在這些命名當(dāng)中，無論大眾還是專業(yè)領(lǐng)域“網(wǎng)球肘”還是最常用的，由于它的歷史地位和中外簡潔的命名方法,因此本文沿用了網(wǎng)球肘這個名詞。

保守治療是網(wǎng)球肘治療的最主要手段，有報道［11］指出95%的病例保守治療有效。保守治療的方法包括：物理治療、運動動作修正、非甾體消炎止痛藥物、支具以及局部注射治療。網(wǎng)球肘的局部注射治療包括注射糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、肉毒毒素、聚多卡醇、糖胺聚糖、自體全血以及富血小板血漿。近年來富血小板血漿局部注射越來越受到人們的推崇，有2 年隨訪的Level 研究［12］顯示富血小板血漿的有效性，同樣也是Level 研究［13］顯示富血小板血漿與全血注射在6 個月時的臨床功能評分無顯著性差異。筆者認(rèn)為富血小板血漿注射的療效與注射時機、注射頻次以及注射的位置有關(guān)：選擇腱病增殖修復(fù)期發(fā)揮促腱受損部位血管增生作用，利于肌腱組織生長；B超引導(dǎo)下注射到ECRB 起始部位，直接作用于患處；至少3 次的注射，及時補充生長因子，這三點是應(yīng)用富血小板血漿需要注意的。

雖然絕大多數(shù)的報道認(rèn)為保守治療可以取得很好的臨床療效，但也有人指出保守治療的結(jié)果并不盡人意，Nilsson 等［14］研究的297 例病例，隨訪2 年的保守治療結(jié)果顯示，54%的患者仍有痛感，而且46%的患者患肢功能減低。所以手術(shù)治療也是該病的重要治療手段，目前行業(yè)內(nèi)初步形成的共識［15］是經(jīng)過各種保守治療6 個月后，特別是經(jīng)過至少3 次的局部注射治療，仍有持續(xù)的疼痛和難治的功能障礙，即為手術(shù)治療的指征。手術(shù)過程包括在肌腱交匯處松解受壓迫的肌腱、清除退變肌腱組織、解離病變ECRB 的附著點、清理足印區(qū)以及聯(lián)合或不聯(lián)合足印區(qū)微骨折術(shù)。開放手術(shù)的代表術(shù)式是Nirschl 術(shù)式［16］，除包含上述手術(shù)步驟外，還需修復(fù)切開的伸肌總腱，該術(shù)式奠定了對于網(wǎng)球肘治療的外科治療基礎(chǔ)。除開放手術(shù)之外，還有關(guān)節(jié)鏡松解。因為網(wǎng)球肘的癥結(jié)所在ECRB 緊貼關(guān)節(jié)囊是關(guān)節(jié)鏡治療該病解剖學(xué)基礎(chǔ)，Baker 及其團隊?wèi)?yīng)用關(guān)節(jié)鏡松解ECRB 進行了一系列的臨床研究，取得了一定的臨床療效［17-20］。臨床對比研究［21］顯示關(guān)節(jié)鏡治療網(wǎng)球肘的療效與開放手術(shù)相當(dāng)，關(guān)節(jié)鏡的缺點是學(xué)習(xí)曲線長，優(yōu)點是微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快， 所以具有一定的生命力和發(fā)展空間。本組病例均選用關(guān)節(jié)鏡下治療，完成上述ECRB 松解清創(chuàng)的同時，對于肘關(guān)節(jié)內(nèi)皺襞等病變同時進行處理。

本組病例采用序貫性的肘關(guān)節(jié)前方三入路的建立方法，確保入路建立的安全性和準(zhǔn)確性。肘關(guān)節(jié)前方最安全的入路是近端前外側(cè)入路，因為通過觸診肱骨外側(cè)髁和肱骨外側(cè)骨嵴的體表標(biāo)記，很容易確定這一入路的體表位點，它位于肱骨外上髁近端2 cm，肱骨外側(cè)骨嵴延伸至外側(cè)髁的轉(zhuǎn)角處。在外側(cè)入路中，該入路距離橈神經(jīng)最遠(yuǎn)［22］，距離為9.9～13.7 mm，距離前臂后皮神經(jīng)平均距離為6.1 mm，所以說它是肘關(guān)節(jié)前方最安全的入路。它也是肘關(guān)節(jié)前方最容易建立的入路，通過體表定位點，緊貼肱骨前表面，指向肘關(guān)節(jié)中部，穿入關(guān)節(jié)腔。本組病例前10 例穿刺成功所需的次數(shù)為3 次左右，而之后幾乎均是1 次成功，可見通過學(xué)習(xí)曲線后，該入路穩(wěn)定、可重復(fù)。近端前外入路有三個主要作用，初步鏡檢肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)、監(jiān)視下建立前內(nèi)側(cè)入路以及作為前關(guān)節(jié)囊牽引暴露的輔助入路。在近端前外側(cè)入路監(jiān)視下通過Outside-in 技術(shù)建立前內(nèi)側(cè)入路是相對安全和容易的。利用2 條交換棒，1 條置于原近端外側(cè)入路做牽引暴露用，1 條將關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視置入前內(nèi)側(cè)入路。完成鏡檢后，根據(jù)關(guān)節(jié)囊破裂和ECRB 的位置，監(jiān)視下還是根據(jù)Outside-in 技術(shù)建立標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)操作入路，完成清理，解離甚至微骨折等操作。本組未發(fā)生神經(jīng)損害的并發(fā)癥，提示這種序貫式建立入路的方法是安全的。

本組病例均經(jīng)過至少半年的保守治療，且局部注射次數(shù)大于3 次，符合頑固性網(wǎng)球肘的診斷。采用本組關(guān)節(jié)鏡治療的方法，對于術(shù)前的疼痛緩解（包括夜間痛）明顯。值得一提的是手部的肌力較術(shù)前恢復(fù)明顯，并未因為ECRB 的松解而下降。上肢功能也較術(shù)前明顯改善，療效整體優(yōu)良率達(dá)85%以上。 結(jié)論：通過序貫性建立肘關(guān)節(jié)前方三入路的方法，關(guān)節(jié)鏡下徹底清除ECRB 的病變組織，同時可以清理局部肱骨外上髁，是治療頑固性網(wǎng)球肘的一種微創(chuàng)、安全、有效可行的方法。