□ 胡媛 曹春梅（清華大學(xué)體育部 北京 100084）

1、前言

踝關(guān)節(jié)損傷是一種非常普遍的肌肉骨骼疾病，經(jīng)常發(fā)生在日常生活、軍事訓(xùn)練和體育運(yùn)動(dòng)中。40%的踝關(guān)節(jié)損傷患者會(huì)發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可分為功能性不穩(wěn)（主觀感覺失穩(wěn)、反復(fù)性發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷）和機(jī)械性不穩(wěn)（由于韌帶損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)松弛）。由此可見，踝關(guān)節(jié)損傷會(huì)存留后遺癥，并對(duì)人的生活和工作造成巨大的影響，還會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)可觀的醫(yī)藥費(fèi)。

研究表明導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)損傷的原因主要有三個(gè)方面，分別是神經(jīng)肌肉控制、本體感覺和肌肉力量。一些研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷者患側(cè)腓骨肌的反應(yīng)時(shí)間延長，表明其神經(jīng)肌肉控制能力下降。關(guān)于肌肉力量的研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷者患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻肌力以及跖屈和背屈肌力均有下降。本體感覺是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官在不同狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的深感覺，主要由位置覺 （關(guān)節(jié)位置的感知）、運(yùn)動(dòng)覺（關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感知）和力覺（反射和肌張力的感知）組成，前兩者負(fù)責(zé)本體感覺的傳入能力，后者負(fù)責(zé)本體感覺的傳出能力。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷者的本體感覺功能下降。

國內(nèi)外很多學(xué)者據(jù)此研究了不同種治療踝關(guān)節(jié)損傷的功能鍛煉方法。錢菁華采用本體感覺神經(jīng)肌肉易化術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)對(duì)28名踝損傷患者進(jìn)行為期4周的訓(xùn)練；Edouard等對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷者進(jìn)行針對(duì)性的肌力訓(xùn)練；Sekir等研究24名單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷的運(yùn)動(dòng)員在等速儀上進(jìn)行踝內(nèi)、外翻肌的向心訓(xùn)練；Docherty采用漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)肌力和位置覺的影響。但是，很少有研究對(duì)這些功能鍛煉方法進(jìn)行統(tǒng)一的療效評(píng)估。本研究通過對(duì)以往研究的功能鍛煉方法的總結(jié)評(píng)估，從而確定功能鍛煉方法對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的干預(yù)效果，并為踝關(guān)節(jié)損傷預(yù)防提供指導(dǎo)意義。

2、研究方法

2.1、資料來源

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 了 EBSCO、Science Direct、Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)語種限為中文和英文。英文檢索式：（Ankle sprain OR Chronic ankle instability OR Recurrent ankle sprain OR Functional ankle instability）AND（neuromuscular training OR balance training OR proprioceptive training OR coordination training OR strength training）；中文檢索式：（踝扭傷+慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)+反復(fù)性踝扭傷+功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)）*（神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練+平衡訓(xùn)練+本體感覺訓(xùn)練+協(xié)調(diào)性訓(xùn)練+力量訓(xùn)練），檢索時(shí)間截至2018年12月。

2.2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與者均為踝關(guān)節(jié)損傷患者或易發(fā)生踝損傷人群；（2）研究采用功能鍛煉方法進(jìn)行干預(yù)；（3）報(bào)道了樣本量大小以及功能鍛煉前后相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用其他治療方法，如手術(shù)治療；（2）未報(bào)道研究所需要指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)；（3）文獻(xiàn)語種非中文或英文；（4）重復(fù)、僅有摘要無全文或不是原文的文獻(xiàn)。

2.3、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

運(yùn)用PEDro量表對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。PEDro量表是一個(gè)由11項(xiàng)檢查組成，總分為10分的評(píng)估工具。分值越大表明研究設(shè)計(jì)質(zhì)量越高。兩名研究者獨(dú)立評(píng)估了所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，得分顯示二者之間無顯著性差異。如遇分歧兩名研究者討論解決。

2.4、數(shù)據(jù)分析

提取的數(shù)據(jù)使用RevMan5.3軟件分析。所有數(shù)據(jù)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Std.Mean Difference，SMD)表示，均采用 95%的置信區(qū)間(confidence interval，CI)。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用I2和P值分析，P＞0.1,I2≤50%表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.1,I2＞50%表示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用RevMan5.3軟件的倒漏斗圖分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

3、結(jié)果

3.1、文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

初檢文獻(xiàn)為69篇，其中中文文獻(xiàn)0篇。通過標(biāo)題和摘要篩選文章、清除重復(fù)性文章、以及排除不合格的文章后，總共確定8篇研究并將其納入分析。手動(dòng)檢索8篇論文中的參考文獻(xiàn)，并將其中2篇納入研究當(dāng)中。表1列出了Meta分析中納入研究的基本情況。

3.2、納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

納入研究的PEDro評(píng)分范圍為3-7，PEDro評(píng)分的平均分為4.8（見表1）。 所有PEDro評(píng)分均由兩名研究者獨(dú)立完成。其中有一項(xiàng)研究的PEDro評(píng)分特別低，因?yàn)樗鼪]有設(shè)置對(duì)照組。

3.3、異質(zhì)性評(píng)估

在對(duì)10篇納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究間的異質(zhì)性較高（P＜0.00001,I2=87%）。漏斗圖的不對(duì)稱性也表明研究間的異質(zhì)性較高。而后在剔除了異質(zhì)性較高的文章后，發(fā)現(xiàn)研究間存在低異質(zhì)性評(píng)分（P=0.13,I2=38%）。漏斗圖的對(duì)稱性也表明發(fā)表偏倚不存在（見圖1）。

圖1 Meta分析倒漏斗圖

3.4、功能鍛煉的Meta分析

納入的10篇研究之間存在異質(zhì)性 （P＜0.00001,I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Met-a分析。整體來看，功能鍛煉中以本體感覺訓(xùn)練居多。運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)本體感覺訓(xùn)練前后踝關(guān)節(jié)損傷患者的關(guān)節(jié)位置覺變化效應(yīng)大小進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：訓(xùn)練前后具有非常顯著性差異 [SMD=0.99，95%CI （0.80,1.18），P＜0.00001]（見圖2）。敏感性分析后，研究間無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.13，I2=38%）。陽性結(jié)果保持不變并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.50，95%CI(0.24，0.76)，P=0.0001]（見圖 3）。 該結(jié)果表明，功能鍛煉之后，踝關(guān)節(jié)損傷患者的本體感覺顯著提高。

圖2 功能鍛煉前后關(guān)節(jié)位置覺變化合并分析森林圖

圖3 敏感性分析后關(guān)節(jié)位置覺變化合并分析森林圖

表1 納入研究的基本情況

4、討論

本研究首次匯總了踝關(guān)節(jié)損傷患者功能鍛煉前后關(guān)節(jié)位置覺變化的個(gè)體研究數(shù)據(jù)，并對(duì)其療效進(jìn)行了統(tǒng)一評(píng)估。結(jié)果表明，功能鍛煉后，踝關(guān)節(jié)損傷患者的本體感覺顯著提高，有效改善了患者的足踝功能。這一結(jié)果也與多項(xiàng)研究的結(jié)果一致。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷的患者來說可以起到預(yù)防二次損傷的效果，同時(shí)也為那些未發(fā)生而易發(fā)生踝損傷的人群提供了預(yù)防損傷的功能鍛煉方法。

從納入的研究來看，有采用力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、力量結(jié)合本體感覺訓(xùn)練或是等速系統(tǒng)干預(yù)的，但以本體感覺訓(xùn)練居多。在其設(shè)計(jì)的訓(xùn)練計(jì)劃中，多使用了單腿站或利用氣囊、小蹦床和不穩(wěn)定平面訓(xùn)練或是改變視覺控制：由睜眼到閉眼，以球類練習(xí)為特色，使患者的注意力遠(yuǎn)離實(shí)際的本體感受性運(yùn)動(dòng)。大多數(shù)研究的功能鍛煉都持續(xù)了6周，每周3次的頻率。

所有的研究都顯示了踝關(guān)節(jié)損傷者或是尚未發(fā)生而易發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷人群的關(guān)節(jié)位置覺得到了改善。表明功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷者的干預(yù)有效。足踝功能得到了改善。也為預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷提供了很好的借鑒意義。

本研究也存在一定的局限性。在敏感性分析后，雖然研究間存在低異質(zhì)性以及發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，但僅有很少的研究被納入進(jìn)來，并且通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能鍛煉干預(yù)踝關(guān)節(jié)損傷的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究較少。特別是研究對(duì)象的例數(shù)偏少，未提及功能鍛煉時(shí)間以及隨機(jī)方法的描述等的欠缺。另外個(gè)體對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷后的反應(yīng)不同，所納入的受試者之間也存在差異。有些在發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷后二次損傷發(fā)生率明顯提高，而有些研究的受試者僅僅發(fā)生過一次踝損傷。這也可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性。功能鍛煉的設(shè)計(jì)也有很大的差異。即使是相同訓(xùn)練方法，其持續(xù)的時(shí)間、干預(yù)的手段也不一致。未來的研究應(yīng)盡可能納入更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，增大樣本量。同時(shí)受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)以及功能鍛煉的設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能雷同。從而增加研究間的同質(zhì)性，確保研究結(jié)果的可信度。

5、結(jié)論

在系統(tǒng)性綜述和Meta分析的基礎(chǔ)上，功能鍛煉可有效提高踝關(guān)節(jié)損傷患者的本體感覺，改善其足踝功能。并對(duì)預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷也有一定的指導(dǎo)意義。隨著這一領(lǐng)域研究數(shù)目的增多，需要進(jìn)一步的系統(tǒng)研究來確定各種功能鍛煉方法對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的干預(yù)效果。此外，還需要進(jìn)一步研究確定預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷的方法，從而有效的避免足踝損傷。