麥倩茵， 姚民武

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科

胃壁膿腫是罕見的胃部化膿性感染,1862年由CRUVEILHIER進行首例報道[1]。靜脈應(yīng)用抗生素和外科手術(shù)是胃壁膿腫的傳統(tǒng)治療方法。目前，內(nèi)鏡下穿刺引流、運用勒除器或內(nèi)鏡超聲細針穿刺活檢(EUS-FNA)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)有助于該疾病的診治。胃壁膿腫分為局限型和彌漫型，早期臨床癥狀無特異性，容易與胃間質(zhì)瘤、平滑肌瘤及急性膽囊炎等疾病混淆而誤診，若延誤診斷且未能有效控制感染，患者可出現(xiàn)病情惡化而死亡，存在潛在危險。通過報道廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1例誤診為胃間質(zhì)瘤的局限型胃壁膿腫病例，現(xiàn)報道如下。

病例患者，女，49歲，于2017年8月10日以“反復(fù)腹痛伴惡心欲嘔3年，發(fā)現(xiàn)胃竇隆起物2 d”為主訴入院。病例特點：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以陣發(fā)性上腹部隱痛為主，伴惡心欲嘔、腹脹、噯氣、無胸骨后燒灼感、無反酸。2 d前于我院門診查胃鏡提示：(1)胃竇隆起物，黏膜下病變？(建議行超聲內(nèi)鏡檢查)；(2)慢性非萎縮性胃炎。入院時生命體征：T 36.8 ℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 113/82 mmHg。體格檢查：腹平，腹肌軟，全腹未觸及包塊，劍突下壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，肝臟濁音界存在，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。既往有肺結(jié)核、慢性咽炎病史。實驗室檢查：白細胞計數(shù)4.97×109L-1，CRP<0.5 mg/L，血淀粉酶184 U/L。肝功能、血電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂均正常。入院后主要予靜滴奧美拉唑40 mg qd，口服多潘立酮、鋁鎂加混懸液治療。完善普通胃鏡見胃竇后壁近小彎側(cè)見一直徑約2 cm的廣基隆起物，表面光滑。超聲內(nèi)鏡示：胃竇后壁近小彎側(cè)隆起處可探及一低回聲病灶，位于固有肌層，切面大小約29.2 mm×19.6 mm，邊界清(見圖1)。其余黏膜層、黏膜下層、外膜層光整。診斷：胃竇黏膜下隆起(考慮間質(zhì)瘤)。上腹部CT平掃及增強考慮胃竇部間質(zhì)瘤(見圖2)，建議病理證實。入院后第7天行胃竇腫物切除術(shù)(ESD)，術(shù)中描述：循腔進鏡，胃竇后壁近小彎側(cè)見一直徑約2.5 cm的廣基隆起物，表面光滑(見圖3)。用一次性黏膜切開刀切開黏膜至黏膜下層，見較多白色混濁液體流出；繼續(xù)行黏膜下剝離，術(shù)中見少許滲血，予止血鉗止血；術(shù)后創(chuàng)面見局部粗糙不平，取活檢。最后于創(chuàng)面行電凝處理預(yù)防術(shù)后出血，并將剝離出的組織送檢。術(shù)后常規(guī)禁食，予靜滴頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉1.0 g q12h，奧美拉唑鈉粉針40 mg q8h及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后病理回復(fù)：(1)(胃竇)黏膜下層大量中性粒細胞及泡沫細胞浸潤，泡沫細胞內(nèi)未見明確病原體。(2)(胃竇)鏡下見肉芽組織增生，間質(zhì)淋巴細胞、漿細胞浸潤。最后診斷為局限型胃壁膿腫，經(jīng)治療后患者腹痛較前減輕，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果；圖2 上腹部CT平掃及增強 A：胃竇部后壁見稍低密度腫物影，大小約25 mm×16 mm；B：增強呈不均勻強化;圖3 ESD鏡下表現(xiàn)

Fig 1 Result of endoscopic ultrasonography examination; Fig 2 CT plain scan and enhancement of upper abdomenA: slightly low-density tumor with heterogeneous enhancement, sized 25 mm×16 mm; B: non-uniform enhancement;Fig 3 ESD performance

討論胃部局部的或彌漫的感染可形成胃壁膿腫。胃壁膿腫的主要病因可能如下：(1)異物損傷如誤食魚刺、骨頭、牙簽[2-4]。(2)術(shù)后狀態(tài)如膽管結(jié)石術(shù)、胃癌切除術(shù)、食管周圍疝氣修補術(shù)、經(jīng)胃鏡胃竇部常規(guī)活檢術(shù)等[5-8]。(3)臨近組織感染如胰腺炎、膽囊周圍膿腫等[9-10]。(4)免疫功能低下者如糖尿病、強直性脊柱炎、自身免疫性肝硬化，或合并其他腫瘤患者[11-13]。(5)其他如胃潰瘍、嗜酒等與胃壁膿腫有關(guān)[14-15]。胃壁膿腫早期以上腹痛、惡心嘔吐，或發(fā)熱為主要癥狀,不典型者可首診表現(xiàn)為胸痛[16]，故臨床癥狀無特異性，容易與患者原發(fā)疾病癥狀混淆而誤診。典型的胃壁膿腫胃鏡下可見病變局部黏膜膨隆、充血水腫，中央可見黃白色膿點凸起[2,17-18]，也可表現(xiàn)為局部黏膜膨隆而未見膿點，此時容易誤診為胃間質(zhì)瘤、平滑肌瘤及胃占位性病變[19-21]。局限型胃壁膿腫CT增強表現(xiàn)為病變區(qū)域胃黏膜增厚，伴環(huán)形強化影，提示膿腫形成[14]，而彌漫型胃壁膿腫CT可見明顯胃壁增厚[22]。超聲內(nèi)鏡對于胃壁膿腫不典型的病變，有助于定位、定性診斷。局限型胃壁膿腫超聲內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為固有肌層或黏膜下層的不均一的低回聲病變，若為彌漫型病變則主要表現(xiàn)為黏膜下層胃壁增厚，黏膜下層和固有肌層交界處模糊不清[23]。本例患者普通胃鏡及上腹部CT平掃及增強考慮胃間質(zhì)瘤。胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下病變常見于胃體和胃底，白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫瘤，呈球形或半球形，小的病變表面黏膜光滑，EUS下瘤體起源于固有肌層或黏膜肌層，多呈低回聲，較小病變內(nèi)部回聲多均勻一致。CT掃描能顯示胃間質(zhì)瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、密度、生長方式、鈣化、液化壞死、瘤內(nèi)氣體及迂曲血管等征象，有助于胃間質(zhì)瘤的危險度分級，但最后確診仍需病理證實。胃間質(zhì)瘤因瘤體較小可無癥狀，有癥狀的患者表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、梗阻等，不同位置和大小的胃間質(zhì)瘤可有不同的臨床表現(xiàn)[24-26]。

本例患者臨床癥狀無特異性，胃鏡、超聲內(nèi)鏡及CT均考慮胃間質(zhì)瘤，考慮瘤體較小，邊界清，行ESD進行腫物切除，結(jié)合術(shù)中所見即術(shù)后病理最后確診為胃壁膿腫。臨床醫(yī)師在診斷不明原因的上腹痛時，完善胃鏡、超聲內(nèi)鏡及腹部CT檢查均考慮為胃間質(zhì)瘤時，在腫物性質(zhì)不明確情況下，可嘗試內(nèi)鏡超聲細針穿刺活檢(EUS-FNA)，進一步評估下一步治療方案，若明確為胃間質(zhì)瘤時，外科手術(shù)為首選治療方式，推薦進行病灶的整塊完整切除[27]。對于考慮胃壁膿腫的病例應(yīng)明確分型，及早應(yīng)用靜脈抗生素。臨床醫(yī)師應(yīng)加強對該病的認識，早期診療或可避免外科胃部手術(shù)，對于有特殊機體情況的人群，應(yīng)警惕惡化死亡風(fēng)險。