吳分浪 陳盛勇 劉光晃

【摘要】 目的：研究高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外損傷的效果及對患者預(yù)后的影響。方法：選取本院2016年1月-2018年5月收治的78例重型顱腦外損傷患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39例，對照組予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療，研究組予以高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療。比較兩組格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分、肌酸激酶（CK）水平，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、動(dòng)脈收縮期峰流速（Vs）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）。結(jié)果：干預(yù)前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)后GCS評分及GOS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組預(yù)后良好率（76.92%）明顯高于對照組（43.59%）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組干預(yù)前Vm、Vs、PI、CK及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組Vm、Vs均高于對照組，PI、CK及CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外損傷能夠促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，改善腦代謝、血流指標(biāo)、顯著降低其血清CRP水平及CK水平，提高預(yù)后質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外損傷; 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù); 高壓氧; 預(yù)后

【Abstract】 Objective：To study the effect of hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap decompression in the treatment of severe extracranial injury and its influence on the prognosis of patients.Method：68 patients with severe extracranial injury admitted to our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the research subjects.They were divided into two groups according to the random number table method，39 cases in each groups.The control group was treated with standard large bone flap decompression，the study group was treated with hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap decompression.The Glasgow Coma Scale（GCS）scores，Glasgow Prognosis Scale（GOS）scores，creatine kinase（CK），serum C-reactive protein（CRP），peak systolic velocity（Vs），pulsatility index（PI）and mean blood flow velocity（Vm）were compared between two groups.Result：There was no significant difference in GCS score between two groups before intervention（P>0.05）.The GCS score and GOS score of the study group after intervention were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The favorable prognosis rate of the study group（76.92%）was significantly higher than that of the control group（43.59%），the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in Vm，Vs，PI，CK and CRP levels between two groups before intervention（P>0.05）.After intervention，the levels of Vm and Vs in the study group were higher than those in the control group，and the levels of PI，CK and CRP were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap decompression in the treatment of severe extracranial injury can promote the recovery of consciousness，improve brain metabolism，blood flow indicators，significantly reduce the level of CRP and CK in serum，and improve the quality of prognosis.

【Key words】 Severe extracranial injury; Standard large bone flap decompression; Hyperbaric oxygen;PrognosisFirst-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.012

重型顱腦損傷是臨床中常見的一種創(chuàng)傷，常伴有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、腦腫脹等并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1]。因此需要給予患者積極有效的治療方式改善患者預(yù)后。目前臨床中常采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療，有改善患者臨床癥狀，改善預(yù)后[2-3]。高壓氧治療可提高患者體內(nèi)血氧含量，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝。目前有研究表明，高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯提高患者治療效果及預(yù)后質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外損傷的效果及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2016年1月-2018年5月收治的78例重型顱腦外損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《神經(jīng)外科學(xué)》中顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）經(jīng)顱腦 CT 檢查明確診斷并且由1名副主任醫(yī)師審核;（3）符合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)適應(yīng)證且外傷后24 h內(nèi)入院;（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3～8分持續(xù)時(shí)間為≥6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病者;（2）合并肺大泡、鼓膜穿孔等高壓氧禁忌證者;（3）合并腫瘤及凝血功能障礙等疾病者;（4）合并心肝肺重要臟器嚴(yán)重疾病者;（5）低血壓休克者;（6）生命體征不穩(wěn)定者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予糾正酸堿平衡、脫水、止血、抗炎、抗休克及藥物支持治療。對照組予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療，患者取仰臥位，在顴弓上耳屏前大約1 cm處行切口，于耳廓上方向后、上方延伸至頂骨結(jié)節(jié)，再由距中線2 cm弧形向前延伸至前額部發(fā)跡進(jìn)行開窗。取下骨瓣，清除患者顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，去骨瓣減壓治療，皮下或者硬膜下放置引流管。研究組在對照組基礎(chǔ)上加以高壓氧治療，患者在病情穩(wěn)定后進(jìn)入高壓氧艙，加壓20 min至壓力達(dá)到200 kPa后，保持艙內(nèi)壓力穩(wěn)定，吸氧60 min，休息10 min后予以減壓，20 min后出艙。1次/d，10 d為一療程，間隔3 d進(jìn)行下一個(gè)療程。共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組治療前和治療3個(gè)療程后的GCS評分，分值范圍3～15分，分值越高表明患者恢復(fù)越好[6]。隨訪6個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評價(jià)兩組臨床預(yù)后，分值范圍1～5分，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好，預(yù)后良好=恢復(fù)良好+輕度殘疾[7]。兩組干預(yù)前后肌酸激酶（CK）水平采用日本產(chǎn)日立7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測[8]。兩組干預(yù)前后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平采用免疫速率散射比濁法測定[9]。采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈收縮期峰流速（Vs）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）進(jìn)行測量[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男20例，女19例;年齡30～62歲，平均（45.44±3.19）歲;摔傷11例，墜落傷5例，車禍傷23例。研究組，男21例，女18例;年齡31～64歲，平均（46.66±3.52）歲;摔傷10例，墜落傷6例，車禍傷23例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組GCS評分及GOS評分比較 干預(yù)前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組干預(yù)后GCS評分及GOS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床預(yù)后情況比較 研究組預(yù)后良好率（76.92%）明顯高于對照組（43.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.047，P<0.05），見表2。

2.4 兩組血清CK及CRP水平比較 兩組干預(yù)前血清CK及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組血清CK及CRP水平均較干預(yù)前明顯降低，且研究組血清CK及CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腦代謝及腦血流指標(biāo)比較 兩組干預(yù)前Vm、Vs、PI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組Vm、Vs均較干預(yù)前明顯升高，PI均較干預(yù)前明顯降低，且研究組Vm、Vs均高于對照組，PI低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重型顱腦損傷病情嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高，大量炎性因子及自由基活性物質(zhì)釋放，損傷腦微循環(huán)，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血壞死，引起患者預(yù)后不良[11-12]。臨床中常采用手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)可充分暴露損傷區(qū)域，有效清除血腫，緩解血腫水腫導(dǎo)致的神經(jīng)及靜脈壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而減輕腦組織損傷，為進(jìn)一步的綜合治療創(chuàng)造條件、贏得時(shí)間[13]。

高壓氧治療可通過高壓氧超過0.1 MPa的環(huán)境呼吸純氧，可提高血液中氧含量及儲(chǔ)氧量，增加血氧彌散量與有效彌散距離，改善組織缺氧缺血，促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝進(jìn)程[14]。

本次研究中，給予研究組高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療，結(jié)果干預(yù)前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)后GCS評分及GOS評分均明顯高于對照組（P<0.05）。研究組預(yù)后良好率明顯高于對照組（P<0.05）。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)可清除血腫及壞死腦組織，減少腦水腫情況，降低顱內(nèi)壓，然后通過高壓氧治療，提高腦組織內(nèi)氧分壓，清除損傷產(chǎn)生的自由基，抑制炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，修復(fù)并保護(hù)受損、出現(xiàn)代謝障礙的腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。

有研究表明，重型顱腦外損傷患者神經(jīng)元能量衰竭，膜去極化，導(dǎo)致Na+內(nèi)流，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)元水腫，Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，最終細(xì)胞破裂，促進(jìn)釋放細(xì)胞內(nèi)酶，引起機(jī)體CK水平升高，CK水平與顱腦外損傷程度呈正相關(guān)，其水平越高顱腦損傷越嚴(yán)重[16]。本次研究中，干預(yù)前兩組CK水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組CK水平均較干預(yù)前明顯降低（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外損傷可減輕患者顱腦外損傷程度。分析原因是因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)可有效清除患者腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓。高壓氧可糾正腦組織缺氧情況，減輕腦水腫，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成，增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)血流量，有利于促進(jìn)腦組織修復(fù)，降低自由基含量，提高三磷酸腺苷酶活性，進(jìn)而降低了CK水平[17]。

CRP是一種由肝臟合成的重要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下機(jī)體含量低。但顱腦外損傷后腦脊液中促炎細(xì)胞因子活性增強(qiáng)，引起機(jī)體產(chǎn)生代謝反應(yīng)，機(jī)體CRP水平升高，且CRP水平與顱腦損傷程度呈正相關(guān)，其水平越高顱腦損傷越嚴(yán)重[18]。本次研究中，干預(yù)前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組CRP水平均較干預(yù)前明顯降低（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療可提高血氧分壓及血氧張力，增加組織血氧含量，從而糾正腦缺氧狀態(tài)及酸中毒情況，改善有氧代謝，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，提高毛細(xì)血管再生能力，促進(jìn)腦組織的修復(fù)，保護(hù)損傷病灶周圍的缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而改善腦功能，減輕顱腦外傷引起的炎癥反應(yīng)，降低CRP水平。

有研究表明，重型顱腦外損傷患者伴有不同程度的缺氧缺血癥狀，損傷腦內(nèi)血液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓升高[19]。本次研究中，干預(yù)前兩組患者Vm、Vs、PI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組Vm、Vs高于對照組（P<0.05）。高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療可顯著改善腦內(nèi)微循環(huán)，修復(fù)病變血管，減少腦組織損傷[20]，從而改善腦代謝、血流指標(biāo)。

綜上所述，高壓氧結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外損傷能有效降低血清CRP水平及CK水平，能夠促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，改善腦代謝、血流指標(biāo)，提高預(yù)后質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李豪杰.大骨瓣減壓術(shù)在顱腦外傷治療中的效果分析[J].山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2016，32（4）：45-47.

[2]管崢峰，狄劍秋，楊超，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：96，106.

[3]江民暉.高壓氧對重型顱腦損傷術(shù)后患者GCS評分及康復(fù)情況的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（14）：141-143.

[4]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：284-285.

[5]周林剛.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型腦外傷的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2016，23（3）：280-281.

[6]韓吉中，劉亮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效差別[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（6）：354.

[7]韋云銳，孫中波.改良去大骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷合并高顱壓患者療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（15）：1839-1841.

[8]楊靖.血清CK、LDH、GOT測定對判斷顱腦損傷病情的臨床價(jià)值[J].中國醫(yī)師雜志，2004，6（10）：1427-1428.

[9]王芳，嚴(yán)紅燕.急性顱腦損傷后血清高敏C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶同工酶MB水平的變化及其意義[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，51（3）：52-53，59.

[10]吳俊波.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式在治療老年人重型顱腦損傷中的效果評價(jià)[J].江西醫(yī)藥，2016，51（6）：526-528.

[11]陳雷.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的療效比較[J].中國處方藥，2016，14（9）：105-106.

[12]蔡舒.重型顱腦損傷患者釆用高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腦外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017（32）：54-55，78.

[13]林其炎，零達(dá)尚，張著.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣-控制減壓對降低重型顱腦外傷后腦梗死發(fā)生的臨床效果[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，33（6）：20-22.

[14]潘泰峰，羅俊杰，曲新國，等.早期高壓氧輔助標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦外損傷的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35（1）：105-108.

[15]黎志洲，黎華清，王天榮，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果及預(yù)后觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（5）：570-572.

[16]陶煦民，陳勇鵬，孟啟勇，等.血清酶測定在急性顱腦損傷診斷中的價(jià)值[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，4（8）：1226-1227.

[17]陳派強(qiáng)，朱保國，韓春韜，等.顱腦損傷患者腦脊液與血液中LDH、CK及其同工酶分析和相關(guān)性探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（9）：265.

[18]張?jiān)?，黃建平，陳炳，等.小牛血去蛋白提取物聯(lián)合高壓氧對重型顱腦損傷患者h(yuǎn)s-CRP、TNA-α、IL-6的影響及其臨床療效[J].中國生化藥物雜志，2016，36（4）：170-172.

[19]季雪亮，隋巖永，郭克光，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧對重型顱腦損傷患者腦代謝及腦血流指標(biāo)的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018，13（4）：211-212.

[20]饒興輝.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（8）：37.

（收稿日期：2019-02-22） （本文編輯：田婧）