柴學(xué) 肖朝勇 黃清玲 王曉 李成林 羅正祥

微血管減壓術(shù)（microvascular decompression,MVD）是臨床上治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的首選方法[1-2]，術(shù)后治愈率可達(dá)83%～98%[3]，而手術(shù)的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)評(píng)估責(zé)任血管與神經(jīng)的關(guān)系。目前MVD術(shù)前評(píng)估主要采用MR三維高分辨成像，包括三維雙激發(fā)平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)快速成像（three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition with phase cycling，3D-FIESTA-c）、三維時(shí)間飛躍法MR血管成像（three dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）、三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾（three dimensional constructive interference in steady state，3D-CISS）等序列，僅顯示神經(jīng)血管的二維解剖關(guān)系，而MR仿真內(nèi)鏡（magnetic resonance virtual endoscopy，MRVE）能在一定范圍內(nèi)顯示神經(jīng)血管三維立體解剖關(guān)系，可作為MVD術(shù)前評(píng)估的有力補(bǔ)充手段，為外科術(shù)前精準(zhǔn)判斷責(zé)任血管與神經(jīng)的關(guān)系提供重要依據(jù)[4-5]。本文回顧性分析PTN病人三維高分辨MR成像（3D-FIESTA-c、3D-TOF-MRA序列）及其聯(lián)合MRVE后處理影像，探討三維高分辨成像聯(lián)合MRVE在MVD術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2016年4月—2017年12月期間40例臨床確診并經(jīng)MVD手術(shù)證實(shí)的PTN病人。其中男 21例，女 19例，年齡 37～86歲，平均（59.6±2.2）歲，病程4個(gè)月～20年。右側(cè)三叉神經(jīng)痛22例，左側(cè)18例。40例病人術(shù)前均行3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c序列檢查。所有病人均行經(jīng)乙狀竇后入路三叉神經(jīng)MVD手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)確定的三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)PTN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤、炎癥或血管畸形等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②腦實(shí)質(zhì)有明確異常；③有精神類疾病史；④接受過(guò)微血管減壓術(shù)者；⑤MRI檢查禁忌。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE Discovery750 3.0 T MR掃描設(shè)備和8通道頭顱線圈進(jìn)行檢查。病人取仰臥位，掃描范圍包括整個(gè)腦干。全部病人均進(jìn)行3DFIESTA-c及3D-TOF-MRA序列掃描。3D-FIESTA-c序列掃描參數(shù)：TR/TE=1000ms/133ms，F(xiàn)OV=250mm×226 mm，矩陣=256×256，激勵(lì)次數(shù) 2 次，層厚 1 mm，無(wú)層間距，掃描時(shí)間3 min 6 s；3D-TOF-MRA序列掃描參數(shù)：TR/TE=20 ms/3.6 ms，F(xiàn)OV=230 mm×208 mm，矩陣=320×320，翻轉(zhuǎn)角 18°，激勵(lì)次數(shù) 2 次，層厚1 mm，無(wú)層間距，掃描時(shí)間為3 min 8 s。

1.3 MRVE圖像后處理及分析 將3D-FIESTA-c序列掃描的原始圖像輸入GE AW4.6后處理工作站。首先將原始圖像調(diào)入容積分析界面，生成由4幅圖像組成的界面，即1個(gè)導(dǎo)航界面和3幅用來(lái)輔助確認(rèn)仿真內(nèi)鏡所投射方向的界面。在導(dǎo)航界面包括視角和閾值2個(gè)量，其中視角為80°～130°，閾值設(shè)在700～1 000之間。調(diào)整視角使觀察目標(biāo)在圖像中完全顯示，調(diào)整閾值保持神經(jīng)血管邊緣光整，避免周圍一些不必要的結(jié)構(gòu)顯示。垂直位可觀察神經(jīng)與血管的夾角，切線位可觀察神經(jīng)與血管的距離。在導(dǎo)航界面觀察神經(jīng)與血管的距離、有無(wú)表面壓跡、有無(wú)形態(tài)異常，以判斷神經(jīng)有無(wú)受壓及受壓的程度，最后旋轉(zhuǎn)三維影像從多角度觀察，進(jìn)一步模擬手術(shù)路徑。

1.4 責(zé)任血管的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)3D-FIESTA-c、3D-TOF-MRA的原始影像和MRVE后處理重組影像綜合判斷責(zé)任血管的類型和來(lái)源，并在三維影像上進(jìn)行標(biāo)注。由2名影像科副主任醫(yī)師閱片，根據(jù)Arbab等[6]的標(biāo)準(zhǔn)將神經(jīng)與血管的接觸程度分為無(wú)接觸、接觸、壓迫3種類型。①無(wú)接觸：神經(jīng)周圍無(wú)血管顯示或血管與神經(jīng)之間有明確距離；②接觸：血管與神經(jīng)之間無(wú)間隙，接觸處神經(jīng)無(wú)受壓變形；③壓迫：神經(jīng)與血管接觸點(diǎn)有明顯變形移位。在MRI原始影像顯示神經(jīng)血管有接觸或壓迫定為“陽(yáng)性”，若神經(jīng)與血管之間無(wú)接觸定為“陰性”。以MVD手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)判定影像檢查方法對(duì)責(zé)任血管壓迫的檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前40例病人采用2種成像方法檢查，MR三維高分辨成像聯(lián)合MRVE成像對(duì)患側(cè)三叉神經(jīng)與血管有壓迫或接觸者顯示的陽(yáng)性率（95%，38/40例）高于 MR 三維高分辨成像（85%，34/40 例）（χ2=1.826，P=0.04）。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)40例PTN病人均存在責(zé)任血管壓迫，其中動(dòng)脈壓迫33例（82.5%）[單純小腦上動(dòng)脈壓迫29例 （87.9%）（圖1）、小腦前下動(dòng)脈壓迫1例（3.0%）、基底動(dòng)脈壓迫1例（3.0%）、多支責(zé)任動(dòng)脈壓迫2例 （6.1%）]， 單純靜脈壓迫3例 （7.5%）（圖2），動(dòng)靜脈混合壓迫4例（10.0%）。2種成像方法對(duì)動(dòng)脈壓迫的檢出率均為100%。MR三維高分辨成像聯(lián)合MRVE成像對(duì)責(zé)任血管為靜脈及動(dòng)靜脈混合壓迫的檢出率（71.4%，5/7）高于單獨(dú)MR三維高分辨成像（14.3%，1/7），詳見(jiàn)表 1。

圖1 病人女，57歲，發(fā)作性左側(cè)面部痛7月余入院。3D-TOF MRA（A）和3D-FIESTA-c序列（B）顯示左側(cè)小腦上動(dòng)脈（白箭）壓迫三叉神經(jīng)。MRVE（C）顯示左側(cè)小腦上動(dòng)脈（白箭）壓迫三叉神經(jīng)（黑箭）。

圖2 病人女，57歲，發(fā)作性左側(cè)面部痛5年、加重2年入院。3D-TOF-MRA（A）和3D-FIESTA-c序列（B）顯示左側(cè)巖靜脈（白箭）壓迫三叉神經(jīng)。MRVE（C）顯示左側(cè)巖靜脈（白箭）與三叉神經(jīng)（黑箭）接觸。

表1 2種成像方法對(duì)責(zé)任血管壓迫的檢出情況

3 討論

PNT是臨床最常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前大都接受三叉神經(jīng)根微血管壓迫學(xué)說(shuō)[7]，認(rèn)為責(zé)任血管壓迫是PNT主要原因，80%～90%發(fā)生在神經(jīng)出腦干段[8]。責(zé)任血管以動(dòng)脈多見(jiàn)，最常見(jiàn)的責(zé)任血管是小腦上動(dòng)脈，其次為小腦前下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈以及巖靜脈或動(dòng)靜脈混合，其靜脈壓迫僅占PNT病因的10%左右[9]。本研究結(jié)果顯示，責(zé)任血管為單純動(dòng)脈壓迫占82.5%（33/40）、動(dòng)靜脈混合壓迫占 10%（4/40）、靜脈壓迫占 7.5%（3/40），與上述文獻(xiàn)[9]報(bào)道結(jié)果大致相符。

目前，MR三維高分辨成像 （3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c序列）是三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)前首選評(píng)估方法，用于觀察分析神經(jīng)血管解剖關(guān)系，明確三叉神經(jīng)有無(wú)血管壓迫。3D-TOF-MRA序列特點(diǎn)是血流速度較快的血管呈高信號(hào)，神經(jīng)呈等信號(hào)，對(duì)動(dòng)脈性血管具有較高敏感性和特異性，但顯示小動(dòng)靜脈存在一定困難[10]。而3D-FIESTA-c序列特點(diǎn)是神經(jīng)呈等信號(hào)，周圍血管呈低信號(hào)，在顯示靜脈血管方面優(yōu)于3D-TOF-MRA序列[11]，因此臨床大多聯(lián)合2種序列對(duì)PTN進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。金等[10]研究顯示3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c序列診斷責(zé)任血管的陽(yáng)性率為92.3%；劉等[7]報(bào)道，3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c序列診斷責(zé)任血管的陽(yáng)性率為90.4%，本研究中采用MR三維高分辨成像（3D-TOFMRA聯(lián)合3D-FIESTA-c序列）診斷責(zé)任血管的陽(yáng)性率為85%，較上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果略低。盡管3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c序列檢查可以提高三叉神經(jīng)與責(zé)任血管顯示的準(zhǔn)確性，但其僅顯示神經(jīng)與血管的二維結(jié)構(gòu)，不能顯示神經(jīng)與血管的三維空間關(guān)系，特別對(duì)小靜脈的顯示尤為不佳[11-12]，給神經(jīng)外科MVD術(shù)前的解剖定位帶來(lái)一定困難。

MRVE技術(shù)是建立在MR三維高分辨成像基礎(chǔ)上的重組影像，可多方位、多角度顯示神經(jīng)血管的三維空間關(guān)系，清晰顯示兩者的解剖結(jié)構(gòu)，不僅提高了對(duì)責(zé)任血管的檢出率，而且可以較好地顯示細(xì)小動(dòng)脈和靜脈[13]，使得臨床外科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)與血管的關(guān)系有一個(gè)非常直觀的了解，為MVD術(shù)前模擬手術(shù)提供重要的影像依據(jù)。國(guó)內(nèi)有關(guān)3D-TOFMRA、3D-FIESTA-c序列聯(lián)合MRVE診斷神經(jīng)血管關(guān)系的報(bào)道甚少[13]。本研究結(jié)果顯示MR三維高分辨成像聯(lián)合MRVE顯示責(zé)任血管陽(yáng)性率 （95%）高于單獨(dú)MR三維高分辨成像（85%），聯(lián)合成像不僅提高了診斷責(zé)任血管的陽(yáng)性率，而且通過(guò)神經(jīng)血管的三維立體圖模擬手術(shù)路徑和合適的視野可以了解三叉神經(jīng)與責(zé)任血管解剖關(guān)系，從而能夠優(yōu)化手術(shù)方案，減少術(shù)中不必要的探查。

責(zé)任血管的遺漏、誤判或減壓不充分等被認(rèn)為MVD手術(shù)無(wú)效或早期術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，因此術(shù)中準(zhǔn)確判斷小動(dòng)靜脈與神經(jīng)是否有接觸或壓迫尤為重要。應(yīng)用常規(guī)MRI檢查，一些小動(dòng)脈和靜脈成像欠佳，假陰性率較高。劉等[7]于MVD術(shù)前應(yīng)用3D-TOF-MRA和3D-FIESTA序列對(duì)PNT病人進(jìn)行掃描發(fā)現(xiàn)有8例責(zé)任血管壓迫陰性，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中5例為陽(yáng)性（靜脈3例，細(xì)小動(dòng)脈2例），提示高分辨MRI序列顯示細(xì)小動(dòng)脈和靜脈并不理想。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例靜脈壓迫和4例動(dòng)靜脈混合壓迫，而MR三維高分辨成像僅顯示1例動(dòng)靜脈混合壓迫，檢出率僅為14.3%（1/7），漏診的責(zé)任血管主要是靜脈或細(xì)小的混合動(dòng)靜脈，與文獻(xiàn)[7]的結(jié)果大致相符。分析原因可能與三叉神經(jīng)的周圍解剖有關(guān)，如小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈或巖靜脈的解剖位置及其所屬小分支都有較多正常變異，且靜脈張力較低，若靜脈與血管緊密且走行一致，在一定程度上影響了對(duì)靜脈責(zé)任血管的判斷。而MR三維高分辨成像聯(lián)合MRVE可多方位、多角度顯示神經(jīng)血管的三維空間關(guān)系，本研究顯示責(zé)任血管5例（其中單純靜脈2例，動(dòng)靜脈混合3例），檢出率分別為 66.7%（2/3）和 75%（3/4），較單獨(dú) MR 三維高分辨成像的檢出率要高，因此提示對(duì)臨床癥狀典型的病人行MR三維高分辨成像（3D-TOF-MRA和3DFIESTA-c）檢查未能找到明確責(zé)任血管時(shí)，應(yīng)聯(lián)合MRVE影像觀察神經(jīng)與血管的關(guān)系，以利于責(zé)任血管的檢出。本研究中1例病人的一側(cè)面部典型三叉神經(jīng)疼痛，常規(guī)MR三維高分辨成像未能顯示責(zé)任血管，而通過(guò)MRVE重組影像顯示出責(zé)任血管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是巖靜脈的細(xì)小屬支走行于神經(jīng)表面。

MRVE在實(shí)際應(yīng)用中尚存在一些局限性。MRVE對(duì)責(zé)任血管來(lái)源的判斷仍需要通過(guò)3DFIESTA-c原始圖像對(duì)比辨認(rèn)；對(duì)血管神經(jīng)不能進(jìn)行色差標(biāo)注的，必須在MRVE影像上進(jìn)行標(biāo)注；閾值、視角的選擇會(huì)影響影像質(zhì)量；橋前池容積小，也會(huì)造成影像分辨力下降。總之，MR三維高分辨成像序列（3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c序列）能夠明確三叉神經(jīng)有無(wú)血管壓迫，是三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)前主要檢查方法，但MR三維高分辨成像與MRVE技術(shù)相結(jié)合，能更有效地判斷責(zé)任血管與神經(jīng)三維空間關(guān)系，有助于指導(dǎo)手術(shù)探查和發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。本研究尚存在樣本量較少、無(wú)術(shù)后療效評(píng)估等不足，研究團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)收集大樣本，并結(jié)合術(shù)后療效進(jìn)一步研究探討。