王興國

低血糖是非常復(fù)雜的情況，從失神恍惚、心悸、焦慮、出汗、饑餓感，到暈厥、昏迷，都有可能。

低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

要紙上談兵說低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是很容易的。對于糖尿病患者而言，血糖≤3.9mmol/L即為低血糖；對于非糖尿病患者來說，血糖≤2.8mmol/L為低血糖。但問題是在實(shí)踐中，出現(xiàn)低血糖癥狀時常常不能及時檢測血糖。有時候血糖≤3.9mmol/L，但沒有可察覺癥狀；而有時候出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，卻血糖＞3.9mmol/L（多為糖尿病治療過程中血糖下降過快引起）。

低血糖的癥狀

低血糖的癥狀輕重不一，可表現(xiàn)為心悸、焦慮、出汗、饑餓感，以及神智改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷，等等。老年患者發(fā)生低血糖時，?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。

低血糖癥狀嚴(yán)重程度與血糖水平及血糖的下降速度相關(guān)。機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性及年齡也會影響癥狀嚴(yán)重程度。嚴(yán)重低血糖需要被人幫助或急診住院，大多數(shù)低血糖癥狀在進(jìn)食糖類之后可緩解。

低血糖的危害

很多時候低血糖是一過性的反應(yīng)（功能性低血糖），不會導(dǎo)致明顯或嚴(yán)重的后果。但有些情況下，低血糖可造成腦細(xì)胞損害。腦組織的能量代謝全部依靠葡萄糖供能，腦組織儲存的葡萄糖非常有限，每克僅夠維持5～10分鐘腦細(xì)胞供能。當(dāng)?shù)脱菚r，葡萄糖進(jìn)入腦組織減少，極易損害腦組織，如低血糖昏迷6小時以上，則腦細(xì)胞會受到嚴(yán)重不可逆?zhèn)?，可?dǎo)致癡呆，甚至死亡。

低血糖對心血管系統(tǒng)也有明顯損害，低血糖患者出現(xiàn)心律不齊、心肌缺血、心肌梗死、心腦血管死亡的風(fēng)險增加。此外，低血糖影響患者駕駛能力，意外傷害增加。

低血糖的病因和類型

低血糖的原因非常復(fù)雜，很多時候難以確定。根據(jù)低血糖癥狀出現(xiàn)的時間，大致可以分成兩種情況：一種是餐后低血糖（發(fā)生于餐后2～4小時），一種是空腹低血糖（發(fā)生于早餐之前多見，少數(shù)也見于午飯、晚飯前）。

餐后低血糖以功能性低血糖最為常見。多發(fā)生于早餐后2～4小時，主要癥狀是心悸、心慌、出汗、面色蒼白、饑餓、軟弱無力、手足震顫、血壓偏高等，一般無昏迷或抽搐，偶有昏厥。午餐及晚餐后較少出現(xiàn)低血糖。功能性低血糖沒有相關(guān)的器質(zhì)性疾病，主要是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)興奮性過高，導(dǎo)致血糖利用過度。餐后低血糖，是由于胃排空加速、胰島素分泌過多所致。誘發(fā)因素有飲食不當(dāng)（主食量突然減少、就餐時間延遲、飲酒等）、運(yùn)動不當(dāng)（運(yùn)動量突然增加、空腹洗澡等）、腎功能不全、糖尿病或服降糖藥物等。

功能性低血糖每次發(fā)作約15～20分鐘，可自行緩解，發(fā)作時血糖可以正常或低至2.8mmol/L。低血糖發(fā)作時，應(yīng)立即休息，進(jìn)食10～15克糖（糖水、飲料或富含淀粉的食物）即可緩解癥狀。如果15分鐘后癥狀仍沒有緩解，那就再進(jìn)食10～15克糖。如果癥狀仍不緩解，應(yīng)盡快就醫(yī)。需要注意的是，低血糖發(fā)作時，不要吃很多甜食、糖果或高淀粉食物，避免進(jìn)一步刺激胰腺分泌胰島素。

除功能性低血糖之外，引起餐后低血糖的情況還有胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后，患早期糖尿病、遺傳性果糖不耐受癥，餐后酒精性低血糖，以及原因不明的特發(fā)性低血糖癥。

空腹低血糖常見的原因?yàn)橐葝uβ細(xì)胞瘤，此病多見于40～50歲人群。多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前。誘因包括饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等。低血糖發(fā)作頻率偶發(fā)（每年一次）或頻發(fā)（一日數(shù)次）不等。低血糖時間可數(shù)分鐘到數(shù)日。治療主要是預(yù)防低血糖發(fā)作，如夜間加餐等。藥物治療或通過手術(shù)治療。

空腹低血糖的另一個常見原因是存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體。其特點(diǎn)為嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖或高血糖與低血壓交替發(fā)作。

大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成飲酒后發(fā)生低血糖。

糖尿病低血糖

糖尿病患者容易發(fā)生低血糖，常見誘因如下：

口服降糖藥使用不當(dāng)或過量，胰島素使用不當(dāng)或過量；

食物攝入不足，但沒有及時減少降糖藥量；

合用與降糖藥物有協(xié)同作用的藥物（如水楊酸、磺胺類、保泰松、利血平等）；

過量運(yùn)動（時間過長、突然）；

情緒不穩(wěn)或驟變；

過量飲酒，尤其空腹飲酒；

腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低；

糖尿病妊娠婦女在分娩后。

糖尿病患者出現(xiàn)低血糖時，口服15～20克糖（糖水、糖果或富含淀粉的食物），15分鐘后復(fù)查血糖。如果血糖仍≤3.9mmol/L，再食入15克糖（同上）。血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，應(yīng)進(jìn)食含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。