王勝禹 撫順市中心醫(yī)院消化科 （遼寧 撫順 113006）

內(nèi)容提要： 目的：探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡在膽結(jié)石合并膽管結(jié)石的應(yīng)用效果。方法：選取本院2016年10月～2018年10月收治的104例膽結(jié)石合并膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中采用十二指腸聯(lián)合腹腔鏡治療的52例患者為觀察組，同期采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)膽管切開取石術(shù)治療的52例患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組累計(jì)手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），腹腔引流時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石合并膽管結(jié)石雖然分兩次進(jìn)行，在手術(shù)時(shí)間上相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯延長(zhǎng)，但在縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

膽石癥是我國(guó)常見的外科疾病，臨床以腹痛為主要癥狀，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加，有研究顯示，我國(guó)70歲老年人群中約有30%患有膽石癥，而在膽石癥患者中，約有5%～29%的患者為膽結(jié)石合并膽管結(jié)石[1,2]。既往的治療方法以開腹膽囊切除膽管切開取石為主，手術(shù)療效明確，但存在傷口較大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大等弊端[3]。自微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，對(duì)于膽石癥的手術(shù)的發(fā)展也取得了顯著的變化，其中以十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)是近年來治療膽石癥應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式。本院自開展該項(xiàng)手術(shù)服務(wù)后也取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)將相關(guān)研究?jī)?nèi)容和成果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年10月～2018年10月收治的104例膽結(jié)石合并膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)超聲影像學(xué)或CT檢查確診。患者年齡25～68歲，平均（43.56±6.78）歲，男性61例，女性43例。其中采用十二指腸聯(lián)合腹腔鏡治療的52例患者為觀察組，同期采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)膽管切開取石術(shù)治療的52例患者作為對(duì)照組，兩組在性別、年齡分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組麻醉后，于右肋下緣作切口，采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，膽外膽管結(jié)石采用切開取石術(shù)，完成后放置T管引流。觀察組患者采用十二指腸聯(lián)合腹腔鏡治療，先應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)結(jié)石大小、位置進(jìn)行探查，后行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，在X射線監(jiān)視器引導(dǎo)下對(duì)直徑＜1.0cm的結(jié)石經(jīng)網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取出，直徑＞1.0cm的結(jié)石經(jīng)機(jī)械碎石后經(jīng)網(wǎng)籃取出。術(shù)后3d內(nèi)再全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、胃腸道不良反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所得結(jié)果錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用±s表示，進(jìn)行兩組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

由表1可見，與對(duì)照組相比，觀察組累計(jì)手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），腹腔引流時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。

3.討論

本研究結(jié)果顯示，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽結(jié)石聯(lián)合膽管結(jié)石相比開腹膽囊切除術(shù)膽管切開取石術(shù)在縮短腹腔引流時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量以及減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但由于手術(shù)分兩步完成，因此在累計(jì)手術(shù)時(shí)間上有所延長(zhǎng)。通過本院近年的實(shí)踐和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡存在其特有的優(yōu)勢(shì)和不足之處。一方面十二指腸鏡取石患者無需全身麻醉，因此相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)減少了患者全麻的時(shí)間，同時(shí)也一定程度上減少了麻醉對(duì)全身臟器功能的影響，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。其次，十二指腸鏡取石術(shù)在操作上具有可重復(fù)性，對(duì)于殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石患者來說可減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的痛苦。另外對(duì)于合并膽管結(jié)石患者來說，通過十二指腸鏡取石可保留膽管壁的完整性，避免開腹手術(shù)膽管壁切開后瘢痕形成造成狹窄，從而不利于膽汁的排出[6,7]。在十二指腸鏡取石過程中將十二指腸乳頭括約肌切開，雖然為保證膽汁的順利排出提供了條件，但破壞了其完整性易造成膽腸返流、膽汁感染等并發(fā)癥，增加反流性膽管炎、膽管復(fù)發(fā)膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于年齡較小的患者需慎重。除此之外，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療需先行十二指腸鏡下取石術(shù)，間隔一定時(shí)間后再行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在此間隔時(shí)間中膽囊或膽囊管內(nèi)的結(jié)石可能掉入膽總管中，使術(shù)后結(jié)石殘余率增高[8]。而操作過程中的逆行性也易增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)急性膽囊炎、膽囊壁水腫甚至壞疽穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)于醫(yī)生的操作具有較高的要求[9]。

綜上所述，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石合并膽管結(jié)石雖然分兩次進(jìn)行，在手術(shù)時(shí)間上相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯延長(zhǎng)，但在縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。臨床應(yīng)用中需注意對(duì)患者術(shù)后近期恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效的綜合評(píng)估，并不斷提高醫(yī)生的操作水平，從而最大程度上避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1. 兩組手術(shù)情況比較(±s)

表1. 兩組手術(shù)情況比較(±s)

組別例數(shù)累計(jì)手術(shù)時(shí)間(min)腹腔引流時(shí)間(d)腸道功能恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后并發(fā)癥(n/%)觀察組52 3.25±0.43 1.68±1.41 1.89±0.46 60.35±8.28 10/19.23對(duì)照組52 2.05±0.60 3.29±1.22 3.47±0.62 99.01±10.31 21/40.38 t/χ2 10.752 6.775 12.315 20.369 5.561 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.018