陳海苗 雷璐 司芬芬 楊家驥 黃水平

(徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

冠心病(CHD)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動(dòng)脈功能性改變的統(tǒng)稱，由于致殘率和致死率較高，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大〔1～3〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療由于應(yīng)用方便、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為現(xiàn)代CHD治療的主要手段〔4〕?，F(xiàn)代對(duì)CHD的治療，不僅僅應(yīng)注重提高生存率和控制病情，更應(yīng)該注重患者生活質(zhì)量的提高〔5〕。而國(guó)內(nèi)對(duì)于老年人及影響患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素很少給予關(guān)注。本文通過對(duì)老年CHD患者PCI治療前后生活質(zhì)量的調(diào)查，探討影響PCI治療前后生活質(zhì)量的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 目標(biāo)人群：從2015年4月至2016年3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院接受PCI治療的115例年齡≥60歲的老年CHD患者，男96例，女19例，平均年齡(63±8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次接受PCI術(shù)且手術(shù)成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)失敗，需要外科手術(shù)者；②有明顯認(rèn)知障礙的老年人；③有嚴(yán)重聽力障礙的老年人。

1.2 一般資料調(diào)查表 一般資料問卷內(nèi)容為可能影響生活質(zhì)量的資料，包括：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙史、并發(fā)癥等。

1.3 醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡(jiǎn)短量表(SF-36) SF-36是由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表。本文采用1998年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室李魯?shù)妊兄撇y(cè)試信度與效度后的SF-36中文版量表。共包括9個(gè)維度36個(gè)條目，分別是：生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康、活力、總體健康、健康變化。各維度總分為100分，評(píng)分值越高，患者的生活質(zhì)量越好〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差分析，以逐步引入-剔除法(引入與剔除的標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10)進(jìn)行逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前生活質(zhì)量的比較 老年患者手術(shù)后6個(gè)月生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、活力、總體健康及健康變化評(píng)分明顯高于手術(shù)前(P<0.05)，見表1。

2.2 PCI術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前生活質(zhì)量影響的單因素分析 不同年齡(t=2.098)和經(jīng)濟(jì)狀況(F=3.604)的患者PCI術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同吸煙史(F=6.641)、重返工作(t=5.018)及遵醫(yī)囑(t=2.309)狀況的患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 PCI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月SF-36各維度得分比較分)

表2 PCI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量影響因素分)

2.3 影響PCI治療前后生活質(zhì)量多因素的多元線性逐步回歸分析 分別以PCI治療前后的SF-36總得分為因變量，以單因素分析所得對(duì)CHD患者PCI治療前后生活質(zhì)量有影響的變量作為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析。PCI治療前生活質(zhì)量評(píng)分影響因素為經(jīng)濟(jì)狀況及年齡；PCI治療后生活質(zhì)量評(píng)分影響因素分別為是否重返工作、吸煙史及是否遵醫(yī)囑。見表3，表4。

表3 PCI治療前生活質(zhì)量評(píng)分影響因素的逐步回歸分析結(jié)果

表4 PCI治療后生活質(zhì)量評(píng)分影響因素的逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 老年CHD患者PCI治療前后生活質(zhì)量分析 本調(diào)查結(jié)果顯示，PCI術(shù)后6個(gè)月的SF-36生活質(zhì)量得分除生理職能、社會(huì)功能外均比術(shù)前顯著提高，說明PCI術(shù)可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，但與相關(guān)研究有偏差〔7，8〕。老年患者生活質(zhì)量的提高，關(guān)鍵在于術(shù)后心絞痛的緩解，本調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月老年患者的生活質(zhì)量顯著提高，原因可能是：①PCI術(shù)可以顯著降低冠狀動(dòng)脈再狹窄率的發(fā)生，維持血流通暢，減少心絞痛發(fā)生，提高術(shù)后生存質(zhì)量；②術(shù)后重返工作使老年患者獲得了更多的精神慰藉。但可能由于老年患者過于擔(dān)心自己的病情發(fā)展而過少甚至不敢參加社會(huì)活動(dòng)，或是在社會(huì)活動(dòng)時(shí)過于擔(dān)心自身的健康問題，存在一定的抑郁焦慮等情緒障礙，使社會(huì)功能等得分變化不明顯。

3.2 老年CHD患者PCI治療前后生活質(zhì)量影響因素分析 本研究結(jié)果顯示影響PCI術(shù)前生活質(zhì)量的主要因素是經(jīng)濟(jì)狀況及年齡，這說明年齡越大、經(jīng)濟(jì)狀況越差的老年患者生活質(zhì)量會(huì)越差?？赡苁怯捎诠跔顒?dòng)脈病變隨著年齡的增大而逐年累積，使得年齡較大的患者的生活質(zhì)量降低，而經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者由于較高的醫(yī)藥費(fèi)及手術(shù)費(fèi)而產(chǎn)生了一系列經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，從而具有較低的生活質(zhì)量，且有研究表明，低經(jīng)濟(jì)狀況的患者通常有更高的再住院率〔9〕。這說明在術(shù)前，對(duì)老年患者除了一般治療外，還應(yīng)該聯(lián)合心理干預(yù)的治療，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，達(dá)到更好的治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

本結(jié)果顯示，影響PCI術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素是是否重返工作、吸煙史及是否遵醫(yī)囑。重返工作可以讓老年患者體現(xiàn)自己的價(jià)值，獲得他人的尊重，通過與家人、朋友等溝通與交流，可以讓患者產(chǎn)生對(duì)生活的樂趣，愉悅心情；如果患者未重返工作，那么其之前的各種生活方式，包括工作、娛樂、與他人的聯(lián)系交流、生活節(jié)奏及心態(tài)等將會(huì)發(fā)生改變，同時(shí)由于老年患者體質(zhì)較差，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致胃腸紊亂、內(nèi)分泌及免疫功能減退〔10，11〕。Leslie等〔12〕研究也說明PCI術(shù)后發(fā)生失業(yè)或是免職的患者具有更差的預(yù)后〔12〕。吸煙是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展、增厚及纖維化密切相關(guān)〔13〕。吸煙可導(dǎo)致炎癥、血栓形成及使低密度脂蛋白發(fā)生膽固醇氧化，使其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)階段產(chǎn)生顯著影響〔14〕。Haddock等〔15，16〕研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)患者中不吸煙或戒煙者具有較少的心絞痛發(fā)生及較高的生活質(zhì)量。吸煙對(duì)心臟病危害的證據(jù)非常明確，戒煙1年，心臟病病死率可以降低一半，15年后心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與從不吸煙的人群一樣〔17〕，因此，臨床上應(yīng)該對(duì)行PCI治療的患者宣傳吸煙的危害性，指導(dǎo)患者采取積極的戒煙措施，減少術(shù)后心血管事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。此外，有相關(guān)研究顯示，PCI術(shù)后藥物治療可以進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生〔18，19〕。術(shù)后遵醫(yī)囑的老年患者具有較高的治療依從性，能有較好的心態(tài)面對(duì)疾病及按時(shí)服藥，建立良好的生活方式，提高自身的免疫功能，從而有利于疾病的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本文結(jié)果顯示，性別、是否A型行為及文化程度與老年CHD患者PCI治療前后的生活質(zhì)量無關(guān)。Boutin等〔20〕研究顯示女性要比男性經(jīng)歷更多的壓力事件，但是獲得的社會(huì)支持比男性少，因而長(zhǎng)期的生命質(zhì)量較男性低，楊靜等〔21〕在比較不同性別PCI術(shù)后患者服藥的依從性和生活質(zhì)量的差異中發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后女性患者服藥依從性較男性好?？赡苁且?yàn)橛卸喾N影響因素影響使本次調(diào)查顯示性別對(duì)生活質(zhì)量并未產(chǎn)生影響。同時(shí)，有研究顯示，D型人格的患者心臟復(fù)發(fā)率較正常人高〔22〕。此外，有研究顯示教育程度高的患者對(duì)服藥及對(duì)血壓血糖控制的依從性和對(duì)禁煙的依從性都要遠(yuǎn)高于教育程度低的患者〔23〕，從而教育程度較高的老年患者也就具有較高的生活質(zhì)量，但也有研究認(rèn)為文化程度與PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量無關(guān)〔24〕，這有待進(jìn)一步分析。

本調(diào)查結(jié)果顯示，并發(fā)癥與老年CHD患者PCI治療前后生活質(zhì)量無關(guān)。許多進(jìn)行PCI治療的患者都伴有其他疾病，包括高血壓，糖尿病，高脂血癥等〔25〕，而高血壓又是CHD的明確危險(xiǎn)因素；Tsang等〔26〕研究顯示，合并高血壓的患者在PCI成功后的不良事件發(fā)生率更高。而本次調(diào)查顯示，并發(fā)癥與老年患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量沒有影響，可能是因?yàn)槔夏昊颊咴谛g(shù)后服用相應(yīng)的藥物使血壓、血糖等控制在相對(duì)正常范圍內(nèi)，同時(shí)又注意平時(shí)的飲食等生活習(xí)慣，從而使其保持在一個(gè)較好的水準(zhǔn)。