房姝余 黃厚強(qiáng) 李夢(mèng)芳 鄭思琳

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 瀘州 646000；2綿陽(yáng)市人民醫(yī)院護(hù)理部)

隨著老齡化的加劇，跌倒嚴(yán)重影響老年人的健康生活質(zhì)量，也增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)〔1〕。耳玉亮等〔2〕對(duì)我國(guó)70歲以上老年人跌倒的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與1990年相比，2013年跌倒造成的死亡數(shù)量、過(guò)早死亡損失壽命年(YLL)、傷殘損失壽命年(YLD)和傷殘調(diào)整壽命年(DALY)分別增加308.80%、161.01%、54.67%和104.47%，且隨年齡增加，因跌倒造成的疾病負(fù)擔(dān)明顯加重。體位性低血壓是指體位由臥位變?yōu)橹绷⑽坏? min內(nèi)，收縮壓降低超過(guò)20 mmHg和(或)舒張壓降低超過(guò)10 mmHg〔3〕。截至目前，體位性低血壓是否增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)仍無(wú)定論。最近，一項(xiàng)國(guó)外的Meta分析顯示體位性低血壓明顯增加首次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.52，95%CI：1.23～1.88)〔4〕，而一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的Meta分析則認(rèn)為體位性低血壓與跌倒的發(fā)生無(wú)相關(guān)性(OR=2.73，95%CI：0.95～4.51)〔5〕。因此，本研究旨在探討體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。英文檢索詞為“orthostatic hypotension或hypotension或postural hypotension”和“falls或 fall 或 falling 或accidental falls或slip and fall”，中文檢索詞為“體位性低血壓或直立性低血壓或低血壓”和“跌倒或意外跌倒”。語(yǔ)種限制為中文和英文，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2018年6月15日。為防止遺漏，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為社區(qū)、養(yǎng)老院或醫(yī)院人群；②暴露因素為體位性低血壓；③研究結(jié)局為跌倒發(fā)生情況；④提供體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、優(yōu)勢(shì)比(OR)或風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及其95%可信區(qū)間(CI)；⑤研究類(lèi)型為前瞻性隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①研究對(duì)象為動(dòng)物模型；②研究主題非體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③藥物干預(yù)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究；④數(shù)據(jù)信息不全的研究；⑤重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 資料提取 2位研究者對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行獨(dú)立篩選，并相互核對(duì)，對(duì)有異議的文獻(xiàn)與第3位研究者協(xié)商討論決定。閱讀全文后對(duì)資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，提取內(nèi)容包括：①一般資料：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究地域、研究人群、年齡、男女比、樣本量、隨訪時(shí)間；②結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)值(RR、OR、HR及95%CI)，體位性低血壓及跌倒發(fā)生例數(shù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)〔6〕，滿分為9分，得分越高質(zhì)量越好。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面(8個(gè)條目)：研究對(duì)象的選擇4個(gè)條目(4分)，組間可比性1個(gè)條目(2分)，結(jié)果測(cè)定3個(gè)條目(3分)。將評(píng)分≥6分的視為質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，<6分的視為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.3軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)和I2值對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P≥0.1，I2<50%，表明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。按照可能影響結(jié)果的重要因素(如研究對(duì)象的人群、地域等)，進(jìn)行亞組分析探討研究特征對(duì)結(jié)局變量的影響。采用漏斗圖對(duì)納入研究是否存在發(fā)表偏倚進(jìn)行判斷。對(duì)納入研究采取逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，觀察合并效應(yīng)量的變化以判斷Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩查結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)3 604篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)1 069篇；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要，排除綜述、病案報(bào)道、非體位性低血壓與跌倒發(fā)生關(guān)系等文獻(xiàn)，初篩文獻(xiàn)40篇；進(jìn)一步逐篇閱讀全文，排除非前瞻性隊(duì)列研究、無(wú)法獲取數(shù)據(jù)的會(huì)議摘要、重復(fù)報(bào)道等文獻(xiàn)，獲得13篇文獻(xiàn)可供定性分析，其中3篇無(wú)法計(jì)算效應(yīng)指標(biāo)〔7～9〕，最后納入10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta定量分析〔10～19〕。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1995～2017年，其中6篇文獻(xiàn)來(lái)自歐洲國(guó)家荷蘭〔10,13,19〕、英國(guó)〔9,15〕、愛(ài)爾蘭〔18〕，5篇來(lái)自美洲加拿大〔7〕、美國(guó)〔8,11,14,17〕，2篇文獻(xiàn)來(lái)自澳大利亞〔12,16〕；研究的人群來(lái)源于社區(qū)(8篇)〔7,10,12,14～18〕、養(yǎng)老院(3篇)〔8,11,19〕和醫(yī)院(2篇)〔9,13〕；研究樣本量為70～12 661例；體位性低血壓的患病率為3%～80%，其中1篇文獻(xiàn)〔7〕的報(bào)道波動(dòng)于3%～15%，其原因?yàn)樵撐墨I(xiàn)同時(shí)采用了不同體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究隨訪7個(gè)月至23年，跌倒率為18.8%～61.5%。13篇文獻(xiàn)，隨訪隊(duì)列研究共計(jì)21 316例，其中20 615例(96.71%)發(fā)生體位性低血壓，21 051例隨訪期間發(fā)生跌倒5 003例(23.77%)。納入研究的NOS評(píng)分為4～9分。見(jiàn)表 1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征

1)文獻(xiàn)僅部分人群按照體位性低血壓標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓/返回調(diào)查問(wèn)卷，體位性低血壓患病率按照標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓/返回調(diào)查問(wèn)卷人群計(jì)算；2)文獻(xiàn)部分患者失訪，跌倒率按照隨訪人群計(jì)算；3)文獻(xiàn)僅報(bào)道資料完整人群的基本信息

2.3 體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 共有10篇文獻(xiàn)納入此研究，總計(jì)19 871例，研究間異質(zhì)性較小(I2=33%,P=0.15)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，與正常人群相比，患有體位性低血壓的人群跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加25% (RR=1.25，95%CI：1.14～1.37，P<0.000 1)。見(jiàn)圖1。

2.4 亞組分析 以研究人群、研究地區(qū)、隨訪時(shí)間及NOS評(píng)分4個(gè)特征進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，社區(qū)及醫(yī)院人群，歐洲及美洲研究地域，>1年的長(zhǎng)期隨訪及NOS≥6分的高質(zhì)量研究均顯示體位性低血壓明顯增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01)。見(jiàn)表2。

圖1 體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的森林圖

表2 體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析

2.5 發(fā)表偏倚分析 漏斗圖呈現(xiàn)出較好的對(duì)稱性，未見(jiàn)明顯的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2。

圖2 體位性低血壓與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的漏斗圖

2.6 敏感性分析 排除單篇文獻(xiàn)后的合并效應(yīng)值，RR波動(dòng)于1.22～1.29，與總合并效應(yīng)值基本一致，提示本次研究結(jié)果穩(wěn)定。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)老年人每年發(fā)生跌倒的直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)50億人民幣，而疾病負(fù)擔(dān)高達(dá)(160～800)億元人民幣〔1〕。跌倒的危險(xiǎn)因素眾多，包括服用精神類(lèi)藥物、跌倒史、癡呆、骨關(guān)節(jié)炎、高血壓、腦卒中、糖尿病、跌倒恐懼及抑郁已被證實(shí)增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，然而體位性低血壓對(duì)跌倒的影響尚不明確〔5〕。在納入的13篇文獻(xiàn)中，7篇明確指出體位性低血壓增加了老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔9,12～14,16～18〕；而4篇明確表示體位性低血壓與跌倒無(wú)相關(guān)性〔7,8,15,19〕。此外，2篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓不會(huì)增加所有跌倒(≥1次)的風(fēng)險(xiǎn)，但是明顯增加反復(fù)跌倒(≥2次)的風(fēng)險(xiǎn)〔10,11〕。

為明確體位性低血壓與跌倒的相關(guān)性，本研究納入10篇前瞻性隊(duì)列研究行Meta定量分析，發(fā)現(xiàn)患有體位性低血壓的人群跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加25%。Hartog等〔4〕納入6篇體位性低血壓與跌倒相關(guān)性的隊(duì)列研究，也發(fā)現(xiàn)體位性低血壓的人群跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加52%。作為納入文獻(xiàn)質(zhì)量最高的文獻(xiàn)(NOS評(píng)分9分)，Juraschek等〔17〕對(duì)美國(guó)12 661例社區(qū)人群進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)23年的隨訪，發(fā)現(xiàn)校正其他影響因素，體位性低血壓明顯增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性：①納入的研究并未完全校正傳統(tǒng)的跌倒危險(xiǎn)因素，故不能排除其他混雜因素對(duì)跌倒發(fā)生的影響；②納入文獻(xiàn)的質(zhì)量高低不等，部分文獻(xiàn)對(duì)血壓測(cè)定、跌倒指標(biāo)采集、失訪情況等未作敘述。

綜上，患有體位性低血壓的人群明顯增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。然而，養(yǎng)老院人群、澳洲研究地域、短期隨訪及較低質(zhì)量研究并未顯示出體位性低血壓與跌倒的相關(guān)性，故仍需要大樣本、高質(zhì)量、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性隊(duì)列研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。