廖榮臻 藍(lán)丹純 胡仕暢 楊冰璇

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2佛山市中醫(yī)院；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院)

人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)已逐漸成為一種日臻完善、普遍應(yīng)用的骨科手術(shù)，成為緩解終末期膝關(guān)節(jié)疾病患者疼痛、重建膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、提高患者生活質(zhì)量的無法替代的有效手段〔1,2〕。然而術(shù)后及鍛煉的過程中，因患者普遍存在的疼痛不適，降低了術(shù)后功能鍛煉的效果。解決術(shù)后疼痛癥狀對(duì)于取得良好的功能訓(xùn)練效果有至關(guān)重要性。

Crile等〔3〕最先提出了超前鎮(zhèn)痛的概念，即在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛。近20年來，隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的不斷加深，超前鎮(zhèn)痛再次受到重視，圍繞此項(xiàng)技術(shù)用于減輕術(shù)后疼痛進(jìn)行了大量的研究。作為傳統(tǒng)療法的針刺，其鎮(zhèn)痛已被臨床所證實(shí),能治療多種疼痛癥。本研究旨在探討針刺四關(guān)聯(lián)合塞來昔布對(duì)TKA圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2018年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科準(zhǔn)備行人工TKA的患者60例，隨機(jī)分為針?biāo)幗M及對(duì)照組各30例。針?biāo)幗M男11例，女19例，平均年齡(70.00±4.67)歲，平均體重(59.13±5.7)kg。對(duì)照組男13例，女17例，平均年齡(71.37±3.15)歲，平均體重(58.43±6.6)kg。兩組性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):①均診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，保守治療無效，有手術(shù)指征；②均為初次單次人工TKA。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有長(zhǎng)期使用消炎鎮(zhèn)痛藥物史(>1 w)；②有活動(dòng)性消化道潰瘍或消化道出血病史；③合并有心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④術(shù)后不配合康復(fù)計(jì)劃者。

1.2 治療方法 患者入院后均執(zhí)行臨床路徑,手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，采用同樣的手術(shù)方法及同類型的假體。常規(guī)治療:①塞來昔布膠囊，西樂葆，輝瑞制藥有限公司，0.2 g，2次/d，術(shù)前2 d開始到術(shù)后2 w。②冰敷治療:患者術(shù)畢回病房后即開始進(jìn)行術(shù)區(qū)間斷冰敷。每隔3 h冰敷1次，30 min/次左右。每次功能練習(xí)完畢后冰敷治療1次。③肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí):術(shù)后第1～2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，其中包括腓腸肌、股四頭肌、股二頭肌、臀大肌的訓(xùn)練。④持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)功能鍛煉:在術(shù)后48 h開始使用CPM 鍛煉儀，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以不痛為原則，訓(xùn)練角度從30°開始，逐漸增加活動(dòng)度,使用時(shí)間為每天2次，每次30 min，持續(xù)2 w。

針刺治療:取針?biāo)幗M患者雙側(cè)合谷、太沖穴，常規(guī)消毒，再用0.25 mm×25 mm毫針垂直進(jìn)針，施平補(bǔ)平瀉，以患者有酸麻腫脹感為度，留針30 min，每10 min行針1次。于術(shù)前2 d開始到術(shù)后2 w。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評(píng)分法(VAS)：使用10 cm的游標(biāo)直尺,告知患者起點(diǎn)一端代表無痛,終點(diǎn)一端代表患者感受過或能夠,想象的最嚴(yán)重的疼痛,讓患者移動(dòng)游標(biāo),表示其目前的疼痛程度。靜息及動(dòng)態(tài)每次各評(píng)一次。②在術(shù)前及術(shù)后分別使用膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(KSS) 量表進(jìn)行評(píng)估，分值越高，表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好〔4〕。③總體鎮(zhèn)痛滿意度：鎮(zhèn)痛結(jié)束后由患者評(píng)定鎮(zhèn)痛總體滿意度。滿意度Ⅰ為差；滿意度Ⅱ?yàn)橐话?；滿意度Ⅲ為較好；滿意度Ⅳ為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS-靜息評(píng)分比較 治療前，兩組VAS靜息評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，術(shù)前2 d、1 d超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后7 d及17 d，兩組VAS評(píng)分逐漸降低，與治療前評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前2 d、1 d、術(shù)后1、2 d及術(shù)后7 d兩組VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS-靜息評(píng)分比較分,n=30)

與治療前對(duì)比:1)P<0.05；與手術(shù)當(dāng)天對(duì)比:2)P<0.05；與術(shù)后7 d對(duì)比:3)P<0.05，下表同

2.2 兩組VAS-活動(dòng)評(píng)分比較 治療前，活動(dòng)狀態(tài)下兩組VAS-活動(dòng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，術(shù)前2、1 d超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后7 d、14 d，兩組的VAS活動(dòng)評(píng)分逐漸降低，與治療前評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前1 d、術(shù)后1、2、7 d及術(shù)后14 d，兩組VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS-活動(dòng)評(píng)分比較分,n=30)

2.3 兩組KSS評(píng)分比較 兩組術(shù)前KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d及術(shù)后14 d兩組KSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組KSS評(píng)分治療前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組KSS評(píng)分比較分，n=30)

與術(shù)前對(duì)比：1)P<0.05；與術(shù)后7 d對(duì)比：2)P<0.05

2.4 兩組總體鎮(zhèn)痛滿意度比較 針?biāo)幗M總體鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組總體鎮(zhèn)痛滿意度比較(n,n=30)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

臨床研究表明〔5〕，TKA術(shù)后早期可有高達(dá)約60%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，其中30%的患者出現(xiàn)中至重度疼痛。疼痛不但降低患者的滿意度，也可限制TKA術(shù)后主、被動(dòng)功能鍛煉，延遲行走和出院。從病理生理上來說，疼痛是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抑制免疫功能；誘導(dǎo)體內(nèi)高凝狀態(tài)，增加術(shù)后深靜脈血檢的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床意義。而超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛。

近年來，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上探討針刺鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，已證實(shí)針刺技術(shù)在頸部外科、胸外科、腹部外科以及五官科等各科手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果顯著，并且能有效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率〔6～9〕。針刺鎮(zhèn)痛能在獲得最大鎮(zhèn)痛效果的前提下，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需要量，從而將這些藥物所引起的呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等諸多副作用減小。針刺鎮(zhèn)痛與腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和參與有關(guān)。目前認(rèn)為阿片肽與抗阿片肽物質(zhì)間的相互影響是針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的決定性因素〔10〕。5-HT亦是起到鎮(zhèn)痛作用的重要中樞神經(jīng)遞質(zhì)之一。

本研究所選取的穴位內(nèi)關(guān)、太沖，又名“四關(guān)”?！八年P(guān)”之名，最早見于《靈樞·九針十二原》，當(dāng)中有云:“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟”〔11〕。明代楊繼洲在《針灸大成》中提到:“四關(guān)者，五臟有六腑，六腑有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也”〔12〕。

“十二原出于四關(guān)”，十二原是臟腑原氣經(jīng)過和聚集之俞穴，主治五臟六腑之疾病。合谷穴，位于手背，第一、二掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒丘垈?cè)的中點(diǎn)處，是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，所以合谷穴是氣血匯聚、氣血運(yùn)行的重要部位之一。因此，針刺合谷穴，具有調(diào)理氣血的作用。太沖穴，位于足背側(cè)，當(dāng)?shù)谝痪喙情g隙的后方四陷處，是足厥陰肝經(jīng)之脈所注為俞的俞穴，又是足厥陰肝經(jīng)的原穴。肝臟具有疏泄全身氣機(jī)、調(diào)節(jié)全身血量的作用，針刺太沖穴，能夠激發(fā)肝經(jīng)原氣，發(fā)揮其調(diào)暢全身氣機(jī)的功能，氣機(jī)能夠正常地升降出入，則氣血津液得以正常生成、運(yùn)行和輸布。合谷，太沖稱四關(guān)穴，意為人體生命重要之關(guān)口。四關(guān)是氣血陰陽(yáng)出入的要道，若受外邪侵襲，則四關(guān)閉合，氣血運(yùn)行發(fā)生障礙，以致“不通則痛”。四關(guān)穴在痹癥治療中取得很好的療效，主要是其既可補(bǔ)氣，又可補(bǔ)血，營(yíng)衛(wèi)之氣得以鼓舞而循行不息。針刺四關(guān)穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、消搏止痛的功效，達(dá)到“通則不痛”的目的。合谷調(diào)氣中之血，太沖理血中之氣，氣血調(diào)和則諸病自愈。

本研究結(jié)果顯示，針刺四關(guān)結(jié)合塞來昔布能降低TKA患者術(shù)前及術(shù)后的VAS評(píng)分，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其表現(xiàn)在術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分。手術(shù)當(dāng)天，兩組鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及加壓包扎引起的疼痛相關(guān)。針刺的效應(yīng)在術(shù)后1 d起效，并有維持性，術(shù)后2 w，針?biāo)幗M的鎮(zhèn)痛效果仍明顯優(yōu)于對(duì)照組。針刺結(jié)合塞來昔布組總體滿意度高于對(duì)照組。所以，針刺結(jié)合塞來昔布對(duì)TKA術(shù)后疼痛的干預(yù)具有較好近期和遠(yuǎn)期療效，起到超前鎮(zhèn)痛的作用。