李端芳 唐偉偉 任小旦

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1康復(fù)理療科，重慶 400037；2疼痛科；3中醫(yī)科)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)以關(guān)節(jié)軟骨退變和軟骨下區(qū)骨質(zhì)增生為主要病理改變，影像學(xué)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性病變等〔1〕。KOA多發(fā)于老年人群，年齡越大發(fā)病率越高，>65歲的人群中，超過半數(shù)存在KOA的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，>75歲的高齡人群幾乎都有KOA的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅老年人群的生活質(zhì)量〔2〕。KOA的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前尚缺乏特效藥物，臨床治療原則主要是控制癥狀、最大限度減少功能障礙和改善生活質(zhì)量〔3〕。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的組成部分，具有調(diào)節(jié)滲透壓，潤滑和保護(hù)細(xì)胞的作用，研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可增高蛋白多糖濃度，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變進(jìn)程〔4〕。中醫(yī)認(rèn)為KOA屬于“痹證”范疇，患者氣血不足、肝腎精氣不足或感受風(fēng)寒濕熱等外邪，致使膝部氣血運行阻滯，溫通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)是其主要治療原則〔5〕。銀質(zhì)針導(dǎo)熱源自中醫(yī)溫針法，是宣哲人教授團(tuán)隊在傳統(tǒng)銀質(zhì)針的基礎(chǔ)上特殊療法，不僅可祛除風(fēng)寒、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、通暢氣機、調(diào)和營衛(wèi)，治療KOA具有理想效果〔6〕。本研究旨在探討銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉與毫針溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉對老年KOA的治療效果，進(jìn)一步觀察銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉注射在KOA中的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的KOA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，性別不限；②綜合臨床癥狀、放射學(xué)檢查、實驗室檢查符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；③Kellgren-Lawrence分級0～Ⅲ級〔8〕；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管、消化、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝、腎功能損害者；②合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；③長期接受激素治療的患者；④腦血管、脊柱等疾病長期臥床者；⑤患者有高熱、結(jié)核、針刺部位皮膚破損者；⑥精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者94例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組各47例。A組男25例，女22例；年齡60～78〔平均(69.83±5.47)〕歲；病程8～75〔平均(35.47±13.82)〕個月；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級21例。B組男27例，女20例；年齡60～79〔平均(70.03±5.12)〕歲；病程7～82〔平均(37.02±14.93)〕個月；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級17例，Ⅲ級24例。兩組性別、年齡、病程、Kellgren-Lawrence分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A組給予毫針溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，患者取坐位或臥位，患膝屈曲90°，無菌操作，取內(nèi)膝眼或外膝眼為常規(guī)穿刺點，應(yīng)用5 ml注射器穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，邊進(jìn)針邊回抽，無關(guān)節(jié)積液者可緩慢注射，有關(guān)節(jié)積液者先抽取關(guān)節(jié)積液后再行玻璃酸鈉注射，玻璃酸鈉用量為25 mg，注射完畢后拔針，針眼用無菌棉球加壓敷貼，每周注射1次，同時給予毫針溫針灸治療，取穴血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、鶴頂，采用45 mm毫針快速刺入，得氣后針柄裝一柱清艾條，距皮膚3 cm，從下段點燃，每次點燃2柱艾條，留針30 min，1次/d，7次為1個療程，治療4個療程。B組給予銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉治療，玻璃酸鈉注射方法和用量同A組，仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，采用記號筆標(biāo)記痛點，常規(guī)消毒鋪無菌甲，痛點處將銀質(zhì)針快速刺入，針尖與皮膚呈70°刺入髕韌帶和脂肪墊之間，尾部用專用巡檢儀加熱20～30 min，加熱過程中會有輕微熱脹和疼痛感覺，加熱溫度穩(wěn)定后開始計時，拔針后再用閃火法在針眼處拔罐，完畢后碘伏消毒，間隔10 d治療1次，治療3次。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評定患者的膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm評分包括跛行、支撐、交鎖、日常活動穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等8個維度，滿分100分，得分越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能越理想，得分<70分表示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)很差〔9〕；②治療前后采用vicon三維步態(tài)分析捕捉系統(tǒng)采集患者即時步態(tài)，參數(shù)包括步速、步長、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩(EKAM)峰值等指標(biāo)；③治療前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)〔10〕評價患者的生活質(zhì)量，GQOL-74量表包括社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能4個維度對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評定，每個維度總分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Lysholm評分比較 治療前兩組Lysholm評分相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后Lysholm與治療前相比較均顯著升高，且B組與同期A組比較顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm評分比較分)

2.2 兩組治療前后步態(tài)分析結(jié)果比較 兩組治療前步長、步速、EKAM峰值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組步長、步速、EKAM峰值與治療前比較均顯著升高，且B組與同期A組比較均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后步態(tài)分析結(jié)果比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與同期A組相比較：2)P<0.05，下表同

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前兩組社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能與治療前比較均顯著升高(P<0.05)，且B組與同期A組比較均顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較分,n=47)

3 討 論

KOA是以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)活動功能受限為主要特征的慢性骨關(guān)節(jié)病，從50歲開始發(fā)病率逐漸升高，高發(fā)于老年人群，是導(dǎo)致老年關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要因素之一，隨著老齡化進(jìn)程的加速，KOA的患病人數(shù)不斷增多〔11〕。目前尚無特異藥物可治愈KOA，臨床多又減輕、消除患者癥狀、改善關(guān)節(jié)功能為主要治療目標(biāo)，治療方式也趨于多元化〔12〕。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的組成部分，玻璃酸鈉可維持正常關(guān)節(jié)液的黏彈性，發(fā)揮關(guān)節(jié)屏障保護(hù)及潤滑減震作用，用于維持膝關(guān)節(jié)軟骨面的穩(wěn)定性，玻璃酸鈉含量降低可導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑液黏彈性減少，是導(dǎo)致KOA發(fā)病的重要因素〔13〕。研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射高濃度、高分子量、高黏彈性的玻璃酸鈉，可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨表面，增加關(guān)節(jié)液黏稠和潤滑功能，緩解KOA癥狀〔14〕，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但其臨床療效及遠(yuǎn)期效果欠佳，且可能增加關(guān)節(jié)腔炎性積液風(fēng)險，單一應(yīng)用效果不理想，多主張聯(lián)合用藥，中醫(yī)在KOA治療中發(fā)揮重要作用。

祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中無KOA之病名，中醫(yī)對KOA的記載有，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛”，“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛……病名骨病之類”，“關(guān)節(jié)痛有定處而較劇，或兼活動不便者，乃痛痹著痹之類也”，“久痛不已，劇痛不移者，為瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)”，根據(jù)這些敘述，KOA與“痹證”、“鶴膝風(fēng)”、“歷節(jié)病”、“骨痹”、“著痹”、“應(yīng)血痹”等相類似，中醫(yī)治療KOA多根據(jù)對上述病證的認(rèn)識，按照辨證論治、異病同治的原則，結(jié)合近代中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松的實踐經(jīng)驗來實施臨床治療，局部外治方占有重要位置。針灸是中醫(yī)重要的治療方式，通過針刺可調(diào)氣血、通經(jīng)脈，使郁滯得以開導(dǎo)、氣血運行復(fù)歸通暢，艾柱放置于針柄，溫?zé)嶂边_(dá)患處，不但可溫補陽氣，還可促進(jìn)針刺舒筋通絡(luò)的功效，與針刺共同起到扶正祛邪通絡(luò)的效果。研究顯示，與單純針刺相比較，溫針灸采用艾灸和針刺結(jié)合的方式治療KOA可改善患者的膝關(guān)節(jié)功能評分，減少疼痛感，具有明顯的優(yōu)勢〔15〕。有研究顯示，傳統(tǒng)的溫針灸采用艾柱灸法，不容易控制艾灸的溫度和時間，艾柱燃燒也有燙傷的風(fēng)險〔16〕。銀質(zhì)針是在古九針中的“長針”、“燔針”等基礎(chǔ)上發(fā)展而成的新療法，與傳統(tǒng)溫針灸相比較，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療具有獨特的優(yōu)勢〔17～19〕：①基礎(chǔ)研究顯示，溫針灸時針尖溫度是消除無菌性炎癥的重要條件，銀質(zhì)針由85%銀加銅、鉻等合金熔煉而成，導(dǎo)熱性能好，采用銀質(zhì)針行溫針灸時針柄溫度超過100℃，皮膚內(nèi)針身為55℃，針尖為40℃，可將熱能深入傳導(dǎo)至痛點并擴散到周圍疼痛病變組織，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，解除肌肉痙攣，緩解疼痛；②銀質(zhì)針加熱多采用電子加熱法，溫度上升快而恒定，有效作用時間長，離去快，避免了傳統(tǒng)艾灸法不穩(wěn)定性、潛在的燙傷風(fēng)險；③現(xiàn)代銀質(zhì)針除具備傳統(tǒng)毫針的針刺效應(yīng)外，還可對病變組織能起到鈍性分離的作用。

本研究結(jié)果提示，銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射優(yōu)于傳統(tǒng)溫針灸治療。臨床評估KOA治療療效時多采用Lysholm評分、視覺模擬疼痛評分等量表，主觀性較強，受患者自身因素影響較大。步態(tài)分析可通過步態(tài)分析儀對步長、步速等給出客觀的指標(biāo)，客觀評估患者的膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，EKAM代表膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受的負(fù)荷，與KOA患者疼痛、病情進(jìn)展和嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔20〕。本研究結(jié)果顯示，通過銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合玻璃酸鈉可獲得更好的肌肉力量，改善內(nèi)外側(cè)肌肉同步收縮，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和平衡，改善患者的生活質(zhì)量。