鄭育秀

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)目前已被臨床廣泛應(yīng)用于治療膽囊良性疾病〔1〕。研究表明〔2〕，LC可導(dǎo)致腹壓升高，膈肌受到刺激，易使患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)受到嚴(yán)重影響，從而增加麻醉風(fēng)險管理難度。而老年高血壓患者行LC術(shù)式時易出現(xiàn)血壓升高、心率加快等心血管反應(yīng)，且伴隨著機(jī)體的衰老，老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)生退行性病變。因此，針對這類患者的麻醉處理，應(yīng)選擇快速、短效的麻醉方式，以保障患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。相關(guān)報道指出〔3〕，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉具有應(yīng)激反應(yīng)小、血流動力學(xué)穩(wěn)定及蘇醒快等優(yōu)勢。本研究主要探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年高血壓LC患者的心率變異性及應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2017年11月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的行LC的老年高血壓患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①患者均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分期Ⅰ～Ⅱ期者；②年齡≥60歲；③所有患者確診為膽囊炎或膽石癥，符合手術(shù)指征者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；⑤患者及其家屬對本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有內(nèi)分泌疾病者；②患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；④患有其他感染性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組(n=30)和研究組(n=30)，對照組男17例，女13例，年齡60～78歲，平均(68.15±3.58)歲；高血壓病程5～11年，平均(8.28±2.46)年；其中膽囊結(jié)石14例，慢性膽囊炎10例，膽囊息肉6例。研究組男16例，女14例，年齡61～78歲，平均(67.43±4.01)歲；高血壓病程5～11年，平均(7.93±2.57)年；其中膽囊結(jié)石13例，慢性膽囊炎9例，膽囊息肉8例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究符合醫(yī)院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定，并已獲批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前對所有患者進(jìn)行降壓處理，口服降壓藥物將血壓控制在收縮壓(SBP)<160 mmHg，舒張壓(DBP)<95 mmHg，同時禁食12 h。進(jìn)入手術(shù)室后患者行肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，給予乳酸林格溶液。對照組患者行LC時實(shí)施全身麻醉，用藥方式如下：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 ml∶5 mg)0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 ml∶20 mg)0.2 mg/kg，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：按C20H28N2O5計5 mg)3～4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090198)0.6 mg/kg，上述藥物行肌肉靜脈注射后，患者進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣輔助患者呼吸，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率設(shè)置為14～16次/min，術(shù)中微量泵入丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073642)20～30 ml/h以維持麻醉。研究組患者行LC時實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，先進(jìn)行硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，穿刺位置為T8～9椎間隙處，完成穿刺后放置膜外導(dǎo)管，并將其固定，經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020243，規(guī)格：5 ml∶0.1 mg)4 ml，當(dāng)麻醉平面符合要求后進(jìn)行全身麻醉，全身麻醉方式同對照組。

1.3 檢測指標(biāo) ①采用HDX-1型多功能監(jiān)測系統(tǒng)(黑龍江華翔公司)記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T2)、氣腹5 min(T3)、氣腹20 min(T4)、氣腹30 min(T5)、氣腹后5 min(T6)時間點(diǎn)的心率變異性指標(biāo)：采用頻域分析法，頻率0～0.5 Hz為總功率(TP)，其中0.15～0.40 Hz為高頻功率(HF)，0.03～0.15為低頻功率(LF)，計算LF/HF 比值，同時計算HF、LF的標(biāo)準(zhǔn)化值(HFnu、LFnu)，HFnu=HF/TP×100%，LFnu= LF/TP×100%。②記錄兩組患者T1、T2、術(shù)中(T7)、拔管時(T8)時間點(diǎn)的應(yīng)激水平指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇、腎上腺素、內(nèi)皮素。分別于上述時間點(diǎn)抽取患者靜脈血4 ml，3 000 r/min離心6 min，取上清液待測，檢測方法均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒均購自天津市協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)心率變異性指標(biāo)比較 兩組T1時間點(diǎn)TP、HFnu、LFnu及LF/HF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組T3～T6時間點(diǎn)TP、LFnu及LF/HF均顯著低于對照組，HFnu則顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)心率變異性指標(biāo)比較

與對照組同時間點(diǎn)比較:1)P<0.05

2.2 兩組不同時間點(diǎn)應(yīng)激水平指標(biāo)比較 在T1時間點(diǎn)兩組皮質(zhì)醇、腎上腺素及內(nèi)皮素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組T2、T7、T8時間點(diǎn)皮質(zhì)醇、腎上腺素及內(nèi)皮素水平均顯著高于T1時間點(diǎn)，且研究組T2、T7、T8時間點(diǎn)皮質(zhì)醇、腎上腺素及內(nèi)皮素水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹及認(rèn)知功能障礙等發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.5)。見表3。

表2 兩組不同時間點(diǎn)應(yīng)激水平指標(biāo)比較

與T1比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%),n=30〕

3 討 論

研究表明〔5，6〕，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，并且會對患者的自主神經(jīng)活動造成影響，進(jìn)而誘發(fā)心率異常，增加心搏驟停等危險情況出現(xiàn)的概率，由于老年人群較年輕人群應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦隨之增加。因此，老年高血壓患者行LC術(shù)式時應(yīng)給予合適的麻醉方式以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，同時應(yīng)確保對患者自主神經(jīng)活動無影響。全身麻醉的抑制作用僅限于大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦等部位，對手術(shù)區(qū)域傳來的刺激無阻斷作用，導(dǎo)致患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增加，從而影響患者自主神經(jīng)活動，繼而影響患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)〔7〕。而硬膜外麻醉可阻滯脊神經(jīng)根，可阻斷手術(shù)區(qū)域刺激向交感中樞傳導(dǎo)，減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。研究表明〔8，9〕，自主神經(jīng)活動與多種疾病密切相關(guān)，尤其是與某些心血管疾病導(dǎo)致的死亡或猝死有關(guān)。臨床常用的判斷自主神經(jīng)活動的定量指標(biāo)為心率變異性〔10〕。其中TF可反映患者自主神經(jīng)總活性，LF主要反映交感神經(jīng)活性，HFnu反映迷走神經(jīng)活性，LF/HF則代表著交感與迷走神經(jīng)的平衡。王榮國等〔11〕研究認(rèn)為，HF在麻醉后會有不同程度的降低，而LF/HF基本保持不變，表明采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，機(jī)體為了保持自主神經(jīng)活動的平衡，迷走神經(jīng)HF值降低，而交感神經(jīng)LF值也相應(yīng)降低，進(jìn)一步起到維持患者自主神經(jīng)功能穩(wěn)定的效果。本研究顯示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可維持老年高血壓患者心率變異性的穩(wěn)定。其原因主要是由于硬膜外麻醉可通過阻滯交感神經(jīng)纖維引起自主神經(jīng)張力及均衡性的變化，從而減輕手術(shù)中因疼痛造成的心血管應(yīng)激反應(yīng)，另外硬膜外麻醉可通過作用于心臟自主神經(jīng)從而對心臟節(jié)律與功能穩(wěn)定產(chǎn)生相應(yīng)的影響〔12，13〕。本研究結(jié)果表明老年高血壓LC患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可有效減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。皮質(zhì)醇、腎上腺素及內(nèi)皮素均能有效反映應(yīng)激水平的強(qiáng)弱，內(nèi)皮素具有收縮血管的作用，若應(yīng)激反應(yīng)過激，會引發(fā)冠脈痙攣，而全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可明顯抑制去甲腎上腺素分泌、釋放，維持心腦血管系統(tǒng)循環(huán)穩(wěn)定，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)〔14，15〕。本研究結(jié)果表明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉作用于老年高血壓LC患者，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。