鄭敏輝 邱琴

(武警福建總隊醫(yī)院 1呼吸內科，福建 福州 350003;2內科)

中老年人重癥肺部感染起病隱匿，大多病情危重。由于咽反射和咳嗽反射減弱，呼吸道黏膜漿液性分泌物減少而黏液性分泌物增多，纖毛節(jié)律擺動能力減弱，導致含病原菌的黏性分泌物排出困難而堵塞肺內支氣管，嚴重影響氣體交換，導致呼吸衰竭〔1〕。因此，及時排痰是有效控制重癥肺部感染病情進展的重要手段。支氣管肺泡灌洗術是借助纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段進行無菌生理鹽水灌洗和回收，同時可以進行檢測和分析，獲得病變性質和致病菌種類等信息，有助于疾病確診和治療〔2〕。福多司坦是具有祛痰作用的半胱氨酸類衍生物，臨床多用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的口服祛痰，并能調節(jié)分泌物性質〔3〕。本研究通過回顧病例資料，對比單純口服福多司坦、單純纖維支氣管鏡灌洗和口服福多司坦與纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合應用配合常規(guī)治療對重癥肺部感染痰多不易排出患者療效的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2010年2月至2017年2月武警福建總隊醫(yī)院呼吸內科和重癥醫(yī)學科收治的重癥肺部感染患者132例，其中男78例，女54例，年齡65～82歲，平均(73.5±11.7)歲；疾病分類：老年性重癥肺炎合并肺不張62例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染30例，腦梗死合并肺部感染18例，支氣管擴張癥合并肺部感染12例，老年性吸入性肺炎10例。前瞻性研究將病例隨機分為對照組、福多司坦組、灌洗組和聯(lián)合灌洗組，每組33例。病程12～19 d，平均(15.4±3.2)d。四組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例納入標準 參照臨床通用肺部感染診斷標準，具備下列兩項指標則確診肺部感染：①白細胞數(shù)量≥10.0×109/L，②新近出現(xiàn)咳嗽和咳痰，③痰培養(yǎng)可見致病菌生長，④體溫≥38℃，⑤肺部X線片顯示炎性改變，⑥雙肺聽診有啰音。參照 2007年美國感染病學會提出的重癥肺炎診斷標準將確診的肺部感染病例進行篩選，其中主要標準包括：①需要機械通氣，②24 h內肺部炎性浸潤擴大50%以上，③發(fā)生感染性休克或需要應用血管收縮藥物維持4 h以上，④發(fā)生急性腎衰竭(4 h尿量<80 ml)或非慢性腎功能不全(肌酐>2 μg/dl)；次要標準包括：①呼吸頻率>30次/min，②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250，③雙側或多葉肺炎，④收縮壓≤90 mmHg，舒張壓≤60 mmHg，符合以上1項主要標準或2項次要標準可確診為重癥肺部感染。納入標準：①已確診重癥肺部感染患者；②痰多濃稠自身無法排出，吸痰效果不好的患者；③具有肺段灌洗指征；排除標準：不能耐受纖支鏡肺段灌洗患者。患者均于治療前簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 四組均接受抗感染等常規(guī)治療；對照組接受抗感染、化痰、吸氧等常規(guī)治療；福多司坦組口服福多司坦，400 mg/次，3次/d；灌洗組借助纖維支氣管鏡進行肺段灌洗，方法如下：利多卡因麻醉后經鼻或口腔插入纖維支氣管鏡，清除氣管和左右主支氣管內分泌物，用吸引管抽出感染肺段內分泌物后，注入生理鹽水反復沖洗段支氣管，3次/w，連續(xù)進行1 w；聯(lián)合灌洗組口服福多司坦，400 mg/次，3次/d，同時應用生理鹽水進行纖維支氣管鏡灌洗，方法同灌洗組。整個灌洗過程中密切關注患者心率和血氧飽和度，發(fā)生異常則立即中止灌洗。所有患者在灌洗過程中未發(fā)生異常。治療前指第一次灌洗前，治療后指治療第二周結束。

1.4 觀察指標 ①血氣分析指標：動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧飽和度(SaO2)；②血液指標：白細胞計數(shù)和降鈣素原(PCT)水平；③臨床癥狀指標：體溫恢復正常時間、咳嗽和咳痰緩解時間、痰液性質改變時間、肺部啰音和胸部X線片片狀陰影消失時間；④治療效果指標：痊愈、顯效、有效、無效和總有效率；⑤不良反應指標：嘔吐和肝功能；⑥并發(fā)癥指標：呼吸衰竭、肺不張、氣胸。

1.5 療效評價 ①痊愈：發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀完全消失，肺部啰音消失，白細胞計數(shù)降至正常，胸部X 線片復查顯示炎性陰影消散；②顯效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀明顯減輕，肺部啰音減弱，白細胞計數(shù)接近正常，胸部X 線片顯示炎性陰影明顯縮小；③有效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀明顯減輕，白細胞計數(shù)略有降低，肺部啰音略減少，胸部X 線片顯示炎性病灶有所縮?。虎軣o效：發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀沒有緩解，肺部啰音未減弱，白細胞計數(shù)未降低，胸部X 線片炎性陰影未縮小，甚至病情加重。治療有效例數(shù)包括痊愈、顯效和好轉例數(shù)，總有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0 軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 各組臨床癥狀與體征緩解時間比較 與對照組比較，福多司坦組、灌洗組和聯(lián)合灌洗組咳嗽和咳痰緩解時間、痰液性質改變時間、肺部啰音和胸部X線片炎癥消失時間均明顯縮短(P<0.01)，聯(lián)合灌洗組體溫恢復正常時間明顯縮短(P<0.01)；與福多司坦組、灌洗組比較，聯(lián)合灌洗組體溫恢復正常時間、咳嗽和咳痰緩解時間、痰液性質改變時間、肺部啰音和胸部X線片炎癥消失時間均明顯縮短(P<0.01)，灌洗組咳嗽和咳痰緩解時間和肺啰音消失時間較福多司坦組均明顯縮短(P<0.01)，見表1。

表1 各組臨床癥狀與體征緩解時間比較

與對照組比較:1)P<0.01；與福多司坦組比較:2)P<0.01；與灌洗組比較:3)P<0.01

2.2 治療前后各組血氣分析情況比較 治療前，各組動脈血PaO2、PaCO2和SaO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，各組動脈血PaO2和SaO2較治療前明顯升高，PaCO2明顯降低(P<0.01)，福多司坦組(SaO2除外)、灌洗組和聯(lián)合灌洗組PaO2和SaO2較對照組明顯升高，PaCO2明顯降低(P<0.01)；聯(lián)合灌洗組患者PaO2和SaO2較福多司坦組和灌洗組明顯升高，PaCO2明顯降低(P<0.01)，灌洗組SaO2較福多司坦組明顯升高(P<0.01)，見表2。

表2 各組血氣分析情況比較

與對照組比較：1)P<0.01； 與福多司坦組比較：2)P<0.01；與灌洗組比較：3)P<0.01；與治療前比較：4)P<0.01，表3同

2.3 治療前后各組白細胞計數(shù)和血清PCT水平比較 治療前，各組白細胞計數(shù)和血清PCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，各組白細胞計數(shù)和PCT水平較治療前明顯降低(P<0.01)；福多司坦組和灌洗組白細胞計數(shù)、PCT較對照組明顯降低(P<0.01)，但組間無明顯差異(P>0.05)，聯(lián)合灌洗組白細胞計數(shù)和PCT水平較對照組、福多司坦組和灌洗組均明顯降低(P<0.01)，見表3。

2.4 各組治療效果比較 灌洗組和聯(lián)合灌洗組總有效率明顯高于對照組和福多司坦組(P<0.05)；聯(lián)合灌洗組總有效率明顯高于灌洗組(P<0.05)，見表4。

2.5 各組藥物不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 各組間總不良反應發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，聯(lián)合灌洗組較對照組、福多司坦組和灌洗組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，灌洗組、福多司坦組與對照組間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表3 治療前后各組白細胞計數(shù)和PCT水平比較

表4 各組治療效果比較〔n(%)，n=33〕

與對照組比較:1)P<0.05；與福多司坦組比較:2)P<0.05；與灌洗組比較:3)P<0.05，下表同

表5 各組患者不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=33〕

3 討 論

重癥肺部感染位居感染性死亡病因首位，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，其他系統(tǒng)也因感染擴散而明顯受累〔4〕。中老年重癥肺部感染的致病菌多為致病力強或多耐藥的一種或多種細菌，早期進行抗感染是治療的核心和預后的關鍵，抗生素有效利用的前提是分泌物病原菌的培養(yǎng)和藥敏試驗〔5〕。及時獲得確切的致病菌方法就是經纖維支氣管鏡收集感染肺段的分泌物進行細菌培養(yǎng)。因此，利用纖維支氣管鏡對感染肺段內各級支氣管進行灌洗術是必要的。纖維支氣管鏡灌洗是對肺段以下小氣道進行灌洗回收的一項無創(chuàng)技術〔6〕。本研究結果說明通過纖支鏡進行灌洗，能有效清除小氣道內含菌分泌物，緩解感染局部的炎癥反應，提高通氣和氣體交換能力，有效控制病情進展。但老年患者呼吸道內黏液性分泌物較多，較頑固的黏附于小氣道管壁，常規(guī)吸痰方法效果不好，只能靠大劑量生理鹽水和多次沖洗才能清除干凈，沖洗劑量、次數(shù)的增加和沖洗時間的延長，都會增加老年患者的負擔，快速引起心率升高和血氧飽和度降低等不良反應，甚至加重病情。因此，降低分泌物的黏稠度成為縮短灌洗時間和次數(shù)的有效方法。

福多司坦對呼吸系統(tǒng)具有多重藥理作用，包括抑制呼吸道黏膜上皮杯狀細胞的增生和分泌，維持氣道分泌物中海藻糖和唾液酸含量的平衡，促進氣道管壁內漿液性腺細胞的分泌，增強柱狀細胞游離面纖毛擺動清除異物的能力和對抗炎癥；具有藥效強而副作用小和適應證廣等優(yōu)點，已廣泛應用臨床呼吸系統(tǒng)疾病的輔助治療，效果好而安全〔7〕。本研究結果提示單純纖支鏡灌洗只能清洗小氣道，不能改變分泌物性質，應用福多司坦后分泌物內漿液性成分增多，不僅使咳嗽和咳痰持續(xù)時間縮短，還明顯減少了灌洗的劑量和時間，減輕了患者負擔。本研究還提示福多司坦和纖支鏡灌洗聯(lián)合應用明顯提高治療效率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，原因可能是降低分泌物黏稠度后，帶菌痰液及時排出，間接提高抗菌效果，使患者發(fā)熱時間和咳痰時間明顯縮短，小氣道分泌物清除后肺部濕啰音和炎癥陰影吸收時間也相應縮短，也避免肺不張和呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，福多司坦的藥物不良反應很小，老年人使用也較安全。

老年重癥肺部感染是彌漫于肺實質和間質的炎癥病變，對肺部感染的鑒別診斷和評估感染嚴重程度及預后十分關鍵。白細胞計數(shù)是判斷體內是否有感染的直接指標〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)，PCT作為細菌感染標記物可用于肺部感染的臨床診斷，并和感染程度與預后密切相關〔9〕。本研究結果提示PCT和白細胞計數(shù)一致，能反映感染程度和治療效果，與其他研究一致〔10〕。同時說明福多司坦聯(lián)合灌洗可能通過加速分泌物排出迅速降低肺內致病菌密度，有利于抗生素的高效利用和炎癥的消退。