張燕偉 劉凱萌 張維慧 楊陽(yáng) 于振香

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在院外感染病原菌所致的肺部炎變，包括入院時(shí)處于病原體潛伏期而在48 h之內(nèi)發(fā)生的肺炎〔1〕，其主要臨床表現(xiàn)為近期出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難，常與淋雨、著涼、過(guò)度疲勞等誘因有關(guān)，嚴(yán)重的肺部感染會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克、乏氧性腦病等全身癥狀。在我國(guó)，隨著人口老齡化、環(huán)境污染、吸煙人數(shù)增加及血液系統(tǒng)疾病、化療藥物和免疫抑制劑的使用等因素，CAP發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，是老年患者重要的致死原因之一〔2〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1～6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的老年非重度CAP患者136例，按照隨機(jī)原則分為對(duì)照組70例，觀察組66例，對(duì)照組男37例，女33例，年齡(76.58±3.79)歲，觀察組男34例，女32例，年齡(76.73±3.85)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年患者(年齡≥65歲)；(2)參考CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或者原有的呼吸道癥狀加重，有膿性痰，有或沒(méi)有胸痛；發(fā)熱；②體征：肺部叩診濁音和(或)聽(tīng)診聞及濕啰音；③檢驗(yàn)：血常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞絕對(duì)值升高；④檢查：肺CT顯示有斑片狀或磨玻璃樣炎性病灶，或有肺間質(zhì)滲出性改變，需要滿足除④外的其他三條中任意一條；(3)口服給藥時(shí)可以耐受喹諾酮類(lèi)藥物毒副作用；(4)初始靜點(diǎn)莫西沙星(0.4 g，每日1次)72 h后，評(píng)估患者生命體征并復(fù)查血象見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者可判斷為抗感染有效，治療效果評(píng)估參考2016年版“中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔3〕”。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病毒性肺炎、肺真菌病及肺結(jié)核、肺寄生蟲(chóng)病等特殊病原體感染導(dǎo)致的肺炎；②非感染因素導(dǎo)致的肺部疾病表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)如肺栓塞、肺不張、肺癌等；③有喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏史；④現(xiàn)患自身免疫相關(guān)性疾病或正在接受激素和免疫抑制劑治療；⑤應(yīng)用莫西沙星治療前已使用其他抗生素史；⑥多處感染病灶；⑦根據(jù)2007年美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的指南〔4〕診斷為重癥CAP的患者。兩組年齡、性別、既往史、生活史(吸煙)、CURB-65評(píng)分、癥狀及體征評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予莫西沙星(0.4 g，1次/d)全程靜點(diǎn)10 d。觀察組靜點(diǎn)莫西沙星(0.4 g，1次/d)72 h后判斷有效的患者，繼續(xù)靜脈給予同等劑量莫西沙星強(qiáng)化治療2 d，后改為院外莫西沙星(0.4 g，1次/d)序貫鞏固治療至10 d。從臨床癥狀、輔助檢查、療效評(píng)價(jià)、醫(yī)藥支出及不良反應(yīng)方面，對(duì)比兩種治療方法在治療10 d后和1個(gè)月隨訪時(shí)的不同，以評(píng)價(jià)莫西沙星序貫治療在老年CAP人群中的應(yīng)用價(jià)值。

1.3 臨床療效判定 影像學(xué)表現(xiàn)常滯后于臨床癥狀，實(shí)際工作中判斷抗感染療效需要將臨床表現(xiàn)與肺部檢查結(jié)合做綜合分析，根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部提出的抗生素療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，可將治療效果評(píng)價(jià)作以下區(qū)分：①治愈：表現(xiàn)為呼吸道癥狀消失，查體未見(jiàn)異常，肺部影像學(xué)檢查炎癥病灶完全吸收；②好轉(zhuǎn)：呼吸道癥狀減輕，查體未見(jiàn)異常，肺部影像學(xué)檢查炎癥病灶吸收面積達(dá)50%以上；③未愈：患者癥狀、體征無(wú)明顯變化，肺部影像學(xué)檢查炎癥病灶吸收面積小于50%。治愈和好轉(zhuǎn)統(tǒng)稱(chēng)為有效，臨床常據(jù)此計(jì)算總有效率。

1.4 肺CT檢查 所有患者于治療前及治療10 d結(jié)束時(shí)在我院放射線科行肺部CT檢查，其中在用藥結(jié)束時(shí)，復(fù)查肺CT未愈的患者，1個(gè)月隨訪時(shí)于我院再次復(fù)查肺CT。按照放射線科檢查要求取仰臥位，在吸氣相末屏氣做從肺尖至肋膈角的充分掃描。影像資料由我院有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生閱片后，再經(jīng)正高級(jí)醫(yī)師審核。

1.5 安全性評(píng)估 關(guān)注對(duì)照組與觀察組可能出現(xiàn)藥物相關(guān)的皮疹、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，對(duì)比兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的總例數(shù)、嚴(yán)重程度、存在時(shí)間等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀、體征評(píng)分比較 將咳嗽頻數(shù)、咳痰量、氣促程度、肺部啰音范圍分為不同程度，給予不同分值(0、1、2、3)初步對(duì)患者癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分。在治療結(jié)束、1個(gè)月隨訪時(shí)，兩組治療后與治療前相比，癥狀、體征均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組之間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀、體征評(píng)分比較分)

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.2 兩組肺CT影像學(xué)比較 治療結(jié)束兩組肺部CT炎癥病灶與治療前比較均有吸收，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1個(gè)月隨訪時(shí)，兩組肺部CT影像學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療結(jié)束時(shí)，觀察組與對(duì)照組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1個(gè)月隨訪時(shí)的總有效率明顯高于治療結(jié)束時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組相比差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組肺CT炎癥病灶比較〔n(%)〕

與治療10 d結(jié)束比較：1)P<0.05，表3同

表3 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.4 兩組治療費(fèi)用比較 治療結(jié)束時(shí)，觀察組相比于對(duì)照組可以明顯減少住院總費(fèi)用〔(5 834.21±675.63)元vs(9 548.57±791.36)元，P=0.002〕，主要體現(xiàn)在藥品費(fèi)用〔(1 984.94±346.17)元vs(4 879.83±65.49)元，P=0.035〕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有皮疹、心悸、頭暈甚至幻覺(jué)、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高及靜點(diǎn)藥物所致靜脈炎等，對(duì)癥治療后仍可耐受短期后續(xù)治療。觀察組相對(duì)于對(duì)照組明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較(n)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

抗生素的抗感染臨床療效主要與抗生素的抗菌機(jī)制、作用于感染部位的濃度及達(dá)到并維持最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間有關(guān)〔6，7〕，而肺部有支氣管動(dòng)靜脈和肺動(dòng)靜脈兩套血管系統(tǒng)，保證肺的血液供應(yīng)和參與人體重要?dú)怏w交換，因此臨床常根據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)選擇有同樣效應(yīng)的口服抗菌藥物進(jìn)行序貫治療?？股匦蜇炛委煹谋举|(zhì)是一種轉(zhuǎn)換療法，同級(jí)轉(zhuǎn)換是指靜點(diǎn)與口服的抗生素為同一種類(lèi)或兩者有相似抗菌譜，應(yīng)用時(shí)先靜滴給藥，待患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)入炎癥強(qiáng)化或鞏固治療階段，改為口服抗菌藥物〔8〕；降級(jí)轉(zhuǎn)換即降階梯治療〔9〕常應(yīng)用于免疫功能低下、感染較重的患者，在炎癥反應(yīng)控制后，由高級(jí)別抗生素更換為低級(jí)別抗生素?？股匦蜇炛委熢诒ＷC相似療效的前提下，縮短患者住院時(shí)間和靜脈用藥時(shí)間，避免靜脈滴注對(duì)血管的破壞，減少交叉感染的概率。從而提高患者依從性，減少治療費(fèi)用〔10〕。

在成人CAP早期，以肺炎鏈球菌和支原體最為常見(jiàn)〔11〕，而老年CAP患者常合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等，感染時(shí)炎癥反應(yīng)較中青年劇烈，由于高齡、基礎(chǔ)疾病影響，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等感染比例升高。應(yīng)選擇有效、安全、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物，盡早選擇足量、作用快、毒性小的廣譜抗生素靜點(diǎn)，有效控制感染灶病原體生長(zhǎng)從而提高治愈率〔12〕。對(duì)于CAP治療，2016版社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔13〕推薦：①免疫功能正常輕、中度非典型病原體感染的CAP患者可使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、呼吸喹諾酮或多西環(huán)素單藥；②對(duì)于重癥患者，單藥治療失敗、免疫功能低下的患者，建議呼吸喹諾酮聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療。CAP的治療療程取決于疾病嚴(yán)重程度〔13〕，①輕、中度CAP患者療程5～7 d；②非典型病原體治療反應(yīng)較慢可延至10～14 d；③金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等可致組織壞死的致病菌可延至14～21 d。研究發(fā)現(xiàn)，隨著抗生素廣泛使用，肺炎鏈球菌及非典型病原體對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率明顯升高，對(duì)呼吸喹諾酮的耐藥率較低〔14〕。因此，本研究老年CAP患者莫西沙星治療10 d。

莫西沙星是四代喹諾酮類(lèi)廣譜抗生素，又稱(chēng)為呼吸喹諾酮，半衰期為12 h，對(duì)其敏感的病原體主要包括非典型病原體、部分耐藥的肺炎鏈球菌等〔15〕。 莫西沙星有濃度依賴(lài)性且穿透力強(qiáng)，在肺內(nèi)組織濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度〔16〕，監(jiān)測(cè)此藥血濃度時(shí)發(fā)現(xiàn)，最低血藥濃度仍高于肺炎鏈球菌的最低抑菌濃度，治療社區(qū)獲得性肺炎的有效率高達(dá)89%～95%〔17～19〕。在CAP治療中，莫西沙星的病原體清除率明顯高于β-內(nèi)酰胺類(lèi)，且莫西沙星口服可以完全吸收，血藥濃度與靜脈給藥相仿，本研究結(jié)果說(shuō)明莫西沙星序貫治療與靜脈給藥能達(dá)到相似的治療效果。

綜上，在老年CAP的早期，明確病原學(xué)診斷對(duì)制定診療計(jì)劃有指導(dǎo)性意義，但病原菌繁殖快、種類(lèi)多，痰、血培養(yǎng)檢出率低，往往結(jié)合流行病學(xué)、地域特點(diǎn)、季節(jié)性給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，而莫西沙星有低耐藥率、高治愈率、可耐受等優(yōu)點(diǎn)，且序貫療法與靜脈滴注相比，在達(dá)到相似的療效時(shí)，能明顯縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用、減少不良反應(yīng)。