馬雋 王凱宇 于鵬飛 楊學(xué)良 李洋

(1清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院，北京 132011；2北華大學(xué)附屬醫(yī)院；3吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科)

直腸癌目前主要治療方法是手術(shù)切除，輔以放化療及免疫治療等方式，治療前對(duì)腫瘤生物學(xué)行為(包括腫瘤侵犯深度、腫瘤微循環(huán)特性、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移)的準(zhǔn)確評(píng)估是提高療效的關(guān)鍵。本研究分析直腸癌新輔助治療病人外周血中micro RNA(miR)-378及磁共振彌散加權(quán)成像(DW-MRI)的檢查評(píng)價(jià)直腸癌的T、N分期，為腹腔鏡手術(shù)安全性、有效性提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2019年5月清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院及北華大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選病理證實(shí)的直腸癌患者60例，男36例，女24例，年齡62～85〔平均(61.58±5.80)〕歲，隨機(jī)分成兩組各30例。在采用奧沙利鉑進(jìn)行新輔助治療后A組行DW-MRI檢查，B組行外周血miR-378檢測(cè)、DW-MRI檢查。

1.2 檢查方法 采用德國西門子公司1.5T磁共振，使用盆腔線圈行MRI。 檢查前1 d口服磷酸鈉鹽口服液150 ml清潔腸道，檢查前禁食4 h以上，女性患者應(yīng)取下節(jié)育環(huán)。檢查前肌注山莨菪堿注射液10～20 mg。40℃左右溫水200～500 ml保留灌腸。將患者血清送至檢驗(yàn)科，檢測(cè)外周血中miR-378的表達(dá)。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 直腸癌術(shù)前MRI分期〔依照2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)原則〔1〕〕由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前分期評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行Kappa一致性檢驗(yàn)(Kappa值<0.45，說明兩者的一致程度很差，Kappa在0.45～0.7之間說明兩者的一致性中等，可以實(shí)行一般性評(píng)估，Kappa值>0.7，說明一致程度很好)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 直腸癌DW-MRI主要表現(xiàn) 受侵犯的腸壁環(huán)周不同程度增厚、腸腔內(nèi)腫物凸凹不平呈菜花狀、腸腔變窄。T1、T2及彌散加權(quán)成像(DWI)上分別表現(xiàn)為中等稍低信號(hào)、較高信號(hào)、明顯的高信號(hào)。

2.2 對(duì)直腸癌T分期的評(píng)價(jià) B組直腸癌T分期總準(zhǔn)確率86.67%(26/30),其中4例分錯(cuò)，分別為T1期2例過分期；T2期中2例分期不足；T3期、T4期基本一致。T1期準(zhǔn)確率61.43% (5/7)，T2期80.00% (8/10)，T3期100.00% (9/9)，T4 期100.00% (4/4)。Kappa 值為 0.842，顯示有較高一致性。見表1。A組T分期準(zhǔn)確率為63.33%(19/30)，B組較A組準(zhǔn)確率顯著高(χ2=4.36,P<0.05)。

2.3 對(duì)直腸癌N分期的評(píng)價(jià) B組N分期準(zhǔn)確率為96.67%(29/30),1例分錯(cuò)，N0期、N1期準(zhǔn)確率為100.0%，N2期為88.89%(8/9)。Kappa 值為 0.814，顯示有較高一致性。見表2。A組N分期的準(zhǔn)確率為76.67%(23/30)，B組較A組準(zhǔn)確率顯著高(χ2=5.19，P<0.05)。

表1 B組T分期的評(píng)價(jià)(n)

表2 B組N分期(n)

2.4 良惡性淋巴結(jié)患者表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值比較 b=1 000 s/mm2時(shí)，其ADC值的診斷閾值為0.985×10-3mm2/s，良性淋巴結(jié)253個(gè)、ADC值為(0.94±0.17)×10-3mm2/s，惡性淋巴結(jié)70個(gè)，ADC值為(0.81±0.12)×10-3mm2/s，良性淋巴結(jié)ADC值顯著高于惡性淋巴結(jié)(P<0.05)。

3 討 論

直腸癌仍以外科手術(shù)為主要的治療方法，2012年NCCN指南強(qiáng)調(diào)對(duì)直腸癌的治療應(yīng)該進(jìn)行更加個(gè)體化、多樣化的治療方案，但外科手術(shù)的選取仍依賴直腸癌術(shù)前的準(zhǔn)確分期，所以術(shù)前準(zhǔn)確的分期對(duì)提升患者術(shù)后生存率非常重要〔2〕。高分辨率磁共振具有較高的軟組織分辨率，對(duì)于直腸壁(黏膜層、黏膜下層及肌層)能較清晰地顯示，并且對(duì)于腔內(nèi)腫瘤病變形態(tài)和腸壁浸潤深度也能夠清楚地顯示，對(duì)鄰近組織的轉(zhuǎn)移、腫瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)有無發(fā)生轉(zhuǎn)移及周圍臟器的受侵與否，均能較清晰顯示〔3〕。而且通過矢狀位T2圖像，對(duì)于直腸癌腫距肛門緣的距離可以較準(zhǔn)確測(cè)量，術(shù)前準(zhǔn)確判斷手術(shù)的遠(yuǎn)切緣，大幅度地降低術(shù)后病灶的復(fù)發(fā)率，對(duì)于手術(shù)保肛率也有提升以保障患者的生活質(zhì)量，提供了直觀而可靠的依據(jù)。DWI是經(jīng)宏觀成像反映活體組織中水分子的微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，也就是組織內(nèi)水分子的彌散情況〔4〕，是非侵入性的對(duì)組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的一種有效方式，使得水分子可視化與量化，對(duì)水分子彌散障礙能夠較早地檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)病變。當(dāng)原發(fā)病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，首先是淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增多，細(xì)胞之間間隙減小，能夠大幅度降低組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)，使水分子的彌散出現(xiàn)障礙，DWI表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，ADC值下降。因此通過測(cè)量淋巴結(jié)的ADC值，能夠更早更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，對(duì)分期至關(guān)重要，對(duì)手術(shù)方案的選取極其重要。對(duì)于T、N分期較晚并且要采取腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌病人，術(shù)前最重要的是采用新輔助治療來降低腫瘤分期。目前研究發(fā)現(xiàn)miRs在直腸癌病灶呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，與直腸癌的發(fā)生具有很大關(guān)系〔5〕。在直腸癌侵襲中，發(fā)現(xiàn)病灶周邊組織也呈現(xiàn)高表達(dá)〔6〕。其在直腸癌的早期診斷、手術(shù)方案的選取及術(shù)后患者預(yù)后中也有重要的作用〔7〕。其診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于目前常見的臨床血清標(biāo)志物糖類抗原(CA)19-9和癌胚抗原(CEA)〔8〕，外周血中miRs的含量對(duì)于惡性病變的早期篩查及診斷有較高的準(zhǔn)確性，具有標(biāo)志性意義。Wang等〔9〕用實(shí)時(shí)熒光定量PCR發(fā)現(xiàn)miR-378在原發(fā)性直腸癌與轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的血清中含量都比正常人高，這可能與癌癥細(xì)胞選擇性釋放miR-378入血有關(guān)〔10，11〕。研究發(fā)現(xiàn)直腸癌患者miR-378低表達(dá)者腫瘤體積更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率更高，臨床分期更高級(jí)，總生存期更短〔12〕。miRNA有可能成為直腸癌臨床診斷及分期、術(shù)前輔助化療效果、預(yù)后評(píng)價(jià)的生物指標(biāo)〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)外周血中miR-378聯(lián)合DW-MRI檢查能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)直腸癌新輔助化療后T、N分期，為腹腔鏡手術(shù)提供安全、有效的依據(jù)，是簡單、快捷、無輻射、可重復(fù)操作的無創(chuàng)方法，易被廣大患者接受。