王丹 楊美芳 陳麗

(西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

隨著人們生活/飲食習(xí)慣發(fā)生改變，動脈粥樣硬化的發(fā)生大幅度增加，并且隨著老齡化、生活壓力大等原因，急性腦梗死(ACI)的患病率逐年升高〔1～3〕。因ACI發(fā)病前無明顯特征性表現(xiàn)，如果不能及時得到精準的治療，容易導(dǎo)致終身性疾病，嚴重者將導(dǎo)致死亡。ACI是缺血性腦卒中的總稱，包括了傳統(tǒng)意義上的血栓形成、腔隙性梗死及腦栓塞〔4〕。即使患者渡過危險期，ACI帶來的并發(fā)癥也不容小視〔5〕，但大部分得到良好控制的患者預(yù)后良好。出血性轉(zhuǎn)化(HT)是指缺血性腦卒中梗死區(qū)域內(nèi)繼發(fā)性出血，是腦梗死自然轉(zhuǎn)歸的過程之一，但是大量出血嚴重威脅患者的生命及預(yù)后生活質(zhì)量。多臟器功能障礙綜合征(MODS)是同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或器官的急性衰竭，也是威脅ACI患者的主要并發(fā)癥之一〔6〕。

腦血管病(CSVD)代表影響腦小穿支動脈、小動脈及毛細血管的一組病變〔7〕。而腦白質(zhì)高信號(WML)是腦小血管病變的影像學(xué)表現(xiàn)之一〔8〕。主要靠磁共振成像(MRI)進行評估。WML的發(fā)病與漸進性認知障礙、精神障礙及腦卒中的發(fā)生有著密切的關(guān)系，使得腦卒中的發(fā)病概率大大提高，同時使得再灌注損傷加重。對于WML的評估，僅依靠MRI就可清晰得出大致結(jié)果，相對造影等有創(chuàng)檢查更容易獲得〔9〕。ACI發(fā)病隱匿，多種危險因素均可誘發(fā)其發(fā)生，如吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病、凝血異常等〔10〕。出現(xiàn)癥狀6 h內(nèi)，CT結(jié)果僅可排除出血，而通過MRI對栓塞或出血結(jié)果也僅僅具有參考作用，很難對患者病情及風(fēng)險因素進行評估，并且難以準確的調(diào)整治療方案。本研究旨在探討WML對ACI患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 2016年5月至2017年11月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首次發(fā)病ACI患者151例，男103例，女48例，平均年齡(53.21±10.75)歲，且入院后24 h內(nèi)行腦部MRI檢查，根據(jù)腦梗死診斷標準確診。所有患者未患其他嚴重疾病，心、肝、腎功能基本正常，發(fā)病前8 w內(nèi)無外科手術(shù)或重大創(chuàng)傷史，未服用華法林或注射低分子肝素等抗凝藥物，未合并明顯精神異常、語言或行為障礙。另設(shè)對照組(健康人群)30例，男20例，女10例，平均年齡(53.09±10.65)歲。

1.2 資料的收集 回顧性分析病例獲取患者生活習(xí)慣及既往史，計算體重指數(shù)(BMI)；測靜息血壓，取右側(cè)上肢血壓，于早起后安靜狀態(tài)下用水銀血壓計測量，取3次測量的平均數(shù)進行統(tǒng)計(正常血壓：90 mmHg<收縮壓<140 mmHg、60 mmHg<舒張壓<90 mmHg)；患者休息5 min后測量心率。

1.3 血生化指標及預(yù)后評估 患者入院后第二日清晨，空腹采取靜脈血，檢測血脂、血糖水平，所用儀器為西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科日立7600全自動生化分析儀(日本株式會社日立高新技術(shù)公司)。患者入院時及出院時均采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進行評分〔11〕；進行日常生活能力(ADL)評分，<20分為極重，20～40分為需要很大幫助，41～60分為基本自理，>60分為生活自理〔12〕。

1.4 影像學(xué)結(jié)果分析 所有患者入院后常規(guī)MRI檢查，根據(jù)Fazekas評分，經(jīng)同一名有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對WMH嚴重程度進行評分。腦室旁白質(zhì)高信號(PWMHs)與深部白質(zhì)高信號(DWMHs)分別評分，將兩者之和即為總分。

PWMHs評分：無高信號即為0分；側(cè)腦室角帽狀或體旁鉛筆細線樣高信號即為1分；平滑光暈即為2分；不規(guī)則延伸即為3分；DWMHs評分：無高信號即為0分；皮質(zhì)下有點狀、片狀高信號影即為1分；開始融合的病灶即為2分；連續(xù)大病灶為3分；最后兩者得分相加，將所有患者分為輕度組即(0～3)分69例及重度組(4～6分)82例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 ACI組與對照組基線資料比較 兩組年齡、BMI無明顯差異(P>0.05)；ACI組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血糖水平及高血壓占比明顯高于對照組(P<0.01)；但與對照組比較，HDL水平明顯較低(P<0.01)；通過WMH評分對比，發(fā)現(xiàn)ACI患者分數(shù)明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 ACI組與對照組一般資料比較

2.2 WMH嚴重程度與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系 將所有患者分為兩組，較輕組(0～3分，69人)，較重組(4～6分，82人)。重度組HT發(fā)生率明顯多于較輕組(P<0.01)；兩組MODS發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；重度組肺部感染發(fā)生率明顯多于較輕組(P<0.05)，見表2。

表2 不同WMH嚴重程度肺部感染、HT與MODS發(fā)生率患者比較〔n(%)〕

2.3 WMH嚴重程度與患者預(yù)后情況對比 治療后NIHSS水平均明顯降低，且較輕組明顯低于重度組(P<0.01)；兩組治療后ADL評分水平明顯升高，且較輕組明顯高于重度組(P<0.01)，見表3。

表3 不同WMH嚴重程度患者NIHSS、ADL評分比較分)

與較輕組比較：1)P<0.01

3 討 論

ACI主要病因是腦部主要血管發(fā)生急性供血不足，從而導(dǎo)致所支配的區(qū)域腦組織軟化、壞死〔13〕。大多數(shù)基本病理是由于動脈粥樣硬化的形成及栓塞，因絕大多數(shù)ACI患者發(fā)病隱匿，無明顯的征象，發(fā)病時病情進展快，尚未有對病情直觀的評價指標，所以往往治療不當或忽視，因此所造成的致殘率、致死率居高不下，嚴重地威脅著高危人群的生命健康，并且打擊了患者的預(yù)后生活質(zhì)量〔14〕。

在過去，人們往往將ACI患者的血壓，作為重點的檢測指標，認為血壓的不穩(wěn)定或持續(xù)性增高是頭號危險因素。針對血壓不穩(wěn)定造成的誘因，往往聚焦于血壓的波動超過了血管自我調(diào)節(jié)能力時出現(xiàn)的灌注不足，并且絕大多數(shù)發(fā)生在原有的腦血管病變基礎(chǔ)上。此處說的腦血管基礎(chǔ)病變，大多數(shù)針對動脈粥樣硬化的形成、管腔狹窄，現(xiàn)在越來越多的觀點認為，腦梗死的發(fā)生固然對腦組織的傷害不可忽視，但再灌注出現(xiàn)的創(chuàng)傷仍不可小視。缺血-再灌注主要由于自由基作用、鈣超載及白細胞作用。在ACI發(fā)生時的病灶進展及再灌注損傷，二者雙重打擊下，往往讓大多數(shù)患者錯失良機或者治療不當。

當患者急性期度過后，并不意味著患者“安全著陸”，往往隨之而來的并發(fā)癥，如有忽視，也會造成不可挽回的后果〔15〕。MODS往往發(fā)生在急性病中，同時或相繼并發(fā)一個以上的器官或者系統(tǒng)的功能障礙或衰竭，是臨床危重患者的重要死因。因此，有效的防治MODS也是ACI患者早期救治的重要環(huán)節(jié)〔16〕，但遺憾的是，目前仍然沒有客觀有效的評價指標。而腦梗死后HT，更是ACI急性期最常見的并發(fā)癥之一，一般情況下，當腦梗死發(fā)生發(fā)展時，局部組織往往會出現(xiàn)多處出血，這是一種繼發(fā)性行為，但大多數(shù)情況下會局限于病灶周圍。而大面積的腦梗死發(fā)生，則是HT最主要的危險因素之一，但類同于MODS，也缺乏一種評價指標〔17〕。正是如此，無法合理、有效、個性化的針對性精準治療，當然也不會做出完美的結(jié)果。因此，對腦梗死患者急性期的病情評估、風(fēng)險因素評價以及精準治療，我們急需找出一個重要的評價指標。

WMH被認為與高血壓、腦卒中及年齡密切相關(guān)。WMH在老年人群中十分常見，多可能引起認知功能下降、焦慮抑郁，嚴重的患者可誘發(fā)患者出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、大小便障礙等癥狀〔18〕。WMH常常反映的是CSVD的集中體現(xiàn)，代表影響腦小穿支動脈、小動脈及毛細血管的一組病變。主流學(xué)說支持WMH的發(fā)病與血管內(nèi)皮損傷及血腦屏障的破壞有關(guān)，可引起纖維蛋白沉積、血管壁增厚，形成脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死。從而導(dǎo)致血管的擴張與狹窄，失去正常的自我調(diào)節(jié)能力。綜上，急性期WMH的嚴重程度與ACI患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率及預(yù)后水平相關(guān)，為臨床上腦梗死患者急性期進行評估，進行精準個性化治療、預(yù)防MODS等嚴重并發(fā)癥及評估患者預(yù)后水平提供了一定指導(dǎo)意義。急性期WMH評分有利于積極對高風(fēng)險患者進行加強治療或者精準個體化治療。同時加強護理與監(jiān)測，一方面有利于急性期患者的診療，提高獲益，也可避免并發(fā)癥的發(fā)生并且積極應(yīng)對。