黃建躍 丁勝鴻

(義烏市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 義烏 322000)

高血壓常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣變或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小血管瘤。因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血，其中豆紋動(dòng)脈破裂最為常見。高血壓腦出血具有致殘率高和病死率高等特點(diǎn)，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。中國(guó)每年新增腦卒中比例為8.7%〔1〕?；颊咧饕憩F(xiàn)為突然暈倒、半身不遂、嗜睡、語言障礙、意識(shí)障礙等癥狀〔2〕，臨床上以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為關(guān)鍵。目前，臨床上治療高血壓腦出血的方法較多，主要包括傳統(tǒng)開顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及保守治療三大類。開顱手術(shù)較早地運(yùn)用于臨床，但傳統(tǒng)開顱手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多、感染概率大及全麻患者不易耐受；保守治療效果差、神經(jīng)功能損失嚴(yán)重。本文探討微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者氧化應(yīng)激指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部病例來自2008年1月至2015年12月收治的高血壓性腦出血患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱核磁共振確診腦出血；②確診為原發(fā)性高血壓；③首次腦出血發(fā)作，無既往腦出血史；④發(fā)病至入院<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型引起腦出血；②其他嚴(yán)重的心、肺內(nèi)科疾??；③合并腦疝；④凝血障礙；⑤既往因其他原因有神經(jīng)功能缺失的患者。60例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)；研究組采用微創(chuàng)血清清除術(shù)。兩組年齡、性別、血壓等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組常規(guī)給予止血、降壓、吸氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)；研究組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)。兩組術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析。

1.3 觀察指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 參照神經(jīng)功能缺損程度觀察兩組治療前后總有效率〔3〕觀察兩組經(jīng)不同手術(shù)方式治療后的臨床表現(xiàn)，將患者具體臨床情況與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)中關(guān)于神經(jīng)功能缺損情況診斷標(biāo)準(zhǔn)做參考，同時(shí)將對(duì)比所得臨床療效設(shè)定為3個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：若患者出血癥狀消失，神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少91%～100%則為痊愈；若患者出血癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少31%～90%則為有效；若患者出血癥狀無任何變化或有加劇跡象，神經(jīng)功能缺失評(píng)分減少0%～30% 則為無效。

1.3.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)及神經(jīng)功能因子 血清8-羥基脫氧烏苷酸(8-OhdG)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)和神經(jīng)功能因子：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)肽(NP)Y、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)的含量。收集的標(biāo)本分2次檢測(cè)，入院時(shí)監(jiān)測(cè)第1次，半年后再檢測(cè)第2次。為了盡量保證結(jié)果的一致性，采用同批號(hào)試劑盒，2次檢測(cè)指定相同人員操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療后的總有效率(93%，痊愈16例，有效12例，無效2例)明顯優(yōu)于對(duì)照組(73%，痊愈8例，有效14例，無效8例，χ2=6.42，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 見表2。兩組治療后血清8-OhdG、MDA含量均較治療前顯著降低，且研究組降低較對(duì)照組更明顯(均P<0.05)；血清GSH-Px均較治療前顯著升高，且研究組升高較對(duì)照組更明顯(P<0.05)。

2.3 兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較 治療后兩組NSE、NPY的含量均較治療前顯著降低，且研究組降低較對(duì)照組更明顯(P<0.05)； BDNF均較治療前顯著升高，且研究組較對(duì)照組升高更明顯(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較〔M(P25～P75),ng/ml,n=30〕

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較：2)P<0.05

表3 兩組血清神經(jīng)損傷指標(biāo)含量比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

腦出血為高血壓患者較為常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也屬于臨床常見的腦血管病〔4〕。目前手術(shù)治療是該類患者首選的治療方法，利于提升患者生存率、改善其生存質(zhì)量〔5〕。目前臨床微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，其中微創(chuàng)血腫清除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、美觀度佳及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被臨床廣泛認(rèn)可，治療效果理想，利于快速緩解血腫對(duì)腦部組織的壓迫，減輕出血引發(fā)的繼發(fā)性損傷，延緩病癥進(jìn)展〔6～8〕。目前隨著社會(huì)日新月異的發(fā)展，人們的工作壓力、生活方式都在發(fā)生變化，導(dǎo)致高血壓性腦出血的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病人群年齡也越來越小。因其致死、致殘率很高，所以有效的預(yù)防和及時(shí)的救治是臨床中的關(guān)鍵。常規(guī)的開顱血腫清除術(shù)能迅速降低顱內(nèi)壓，有效緩解患者癥狀，但因手術(shù)全麻對(duì)患者身體條件要求較高，且術(shù)后感染、再出血及腦水腫發(fā)生的概率也較微創(chuàng)大。微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷較小，有效地防止對(duì)顱腦的再次損傷，術(shù)后并發(fā)癥均較傳統(tǒng)術(shù)式小，能以相對(duì)迅速的方式，改善患者臨床癥狀，并最大限度保護(hù)腦神經(jīng)和神經(jīng)功能的完整性。氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基造成腦損傷是腦出血中重要的病理機(jī)制之一〔9〕。本研究與相關(guān)報(bào)道相符合，提示腦出血中患者體內(nèi)由于自由基增多，導(dǎo)致線粒體功能障礙、細(xì)胞毒性加重，進(jìn)而引起DNA氧化損傷和炎癥反應(yīng)〔10〕。研究顯示MDA是脂質(zhì)氧化損傷敏感的指標(biāo)，其血清水平在腦出血中發(fā)病初期與臨床癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔11,12〕。本研究觀察治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化不難看出，腦出血患者血清中存在高度的氧化反應(yīng)。因此在臨床治療中,應(yīng)該及時(shí)采取自由基清除劑,阻止或減少腦細(xì)胞與其功能的進(jìn)一步損害〔13〕。腦血供恢復(fù)是神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)的物質(zhì)基礎(chǔ),當(dāng)腦缺血發(fā)生時(shí)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量釋放NSE、NPY等因子并透過損傷的胞膜釋放入血,故血清高水平的NSE、NPY是腦損傷的標(biāo)志,且NSE、NPY水平與腦損傷嚴(yán)重程度一致〔14,15〕。BDNF是具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，其在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布，當(dāng)神經(jīng)損傷出現(xiàn)時(shí)BDNF產(chǎn)生及釋放障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性凋亡〔16〕。腦出血患者急性期降顱壓、清除血腫固然重要，但術(shù)后患者的神經(jīng)功能也同樣不能忽視，因?yàn)榛颊呱窠?jīng)功能缺失與否，缺失多少，均嚴(yán)重影響了其生活、生存質(zhì)量。從肢體的運(yùn)動(dòng)、語言等到吞咽、呼吸等無不受腦神經(jīng)的控制，如NIHSS中所列出的，均反映神經(jīng)功能缺失的嚴(yán)重性。換言之，其評(píng)分越高患者預(yù)后越差，神經(jīng)功能受損越重，生存、生活質(zhì)量越差。研究顯示微創(chuàng)血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)相比能更有效地保護(hù)腦神經(jīng)，改善神經(jīng)功能，患者的生存、生活質(zhì)量有極大提高。