韓魁 王小智 王金忠 周森 王賢杰 周德興 潘宇翔

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311；2超聲科)

近年來老年感染性休克已經(jīng)成為重癥醫(yī)療關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，老年感染性休克是一種常見疾病且病程進(jìn)展非常迅速〔1〕。臨床上使用的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一般是壓力性的、靜態(tài)的指標(biāo)。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，使用靜壓指標(biāo)預(yù)測患者容量反應(yīng)性準(zhǔn)確性的研究不明確，因此一些可以更準(zhǔn)確地評估患者的血液循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)引起了臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注〔2,3〕。超聲心動(dòng)圖可以通過非侵入性，簡單及時(shí)的方式檢測心功能和結(jié)構(gòu)變化，并且一直受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，用于判斷重癥患者的容量反應(yīng)〔4〕。研究表明，通過超聲心動(dòng)圖觀察患者的左室流出道速度時(shí)間積分(VTI)變化可以有效預(yù)測患者的容量反應(yīng)性〔5〕。本研究主要探討VTI在預(yù)測老年感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診治的老年感染性休克患者110例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南》中感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲；③至少有一種反映患者容量不足的表現(xiàn)，包括：收縮壓≤90 mmHg或高血壓患者收縮壓下降大于40 mmHg；每小時(shí)尿量少于0.5 ml/kg且持續(xù)1 h以上；心率≥100次/min；皮膚出現(xiàn)花瓣；④患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心臟疾病；②體重過高或過低；③由于其他原因配合度低下。根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)(即補(bǔ)液試驗(yàn))后患者每搏量(SV)或心輸出量(CO)增加程度分為有反應(yīng)(R)組和無反應(yīng)(NR)組。R組57例，NR組53例。R組和NR組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

本研究已征得患者及家屬的同意，并且患者本人已自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 使用床邊超聲測量患者的VTI、SV和CO；對患者進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)?；颊呔ㄟ^右頸內(nèi)

的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行液體輸注。在1 min內(nèi)勻速輸注100 ml復(fù)方氯化鈉溶液，并進(jìn)行超聲評估，在之后的14 min內(nèi)輸注剩余400 ml溶液。在容量負(fù)荷試驗(yàn)前，應(yīng)用Zonare彩色多普勒超聲診斷裝置測量患者的心臟各超聲指標(biāo)。患者保持仰臥位，首先應(yīng)用P4-1C探針，頻率為3.5 MHz，將探針置于患者的心尖部，沿心臟的縱軸指向心臟的底部，探針標(biāo)記指向心臟的左側(cè)，得出心尖五腔切面視圖，測得至少3個(gè)完整的呼吸周期或多個(gè)心動(dòng)周期的測量值，獲得VTI積分。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者T0(補(bǔ)液治療前)、T100(補(bǔ)液100 ml后)、T500(輸液500 ml后)時(shí)的VTI、SV和CO。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析VTI對老年感染性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價(jià)值〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在T0、T100、T500時(shí)VTI、SV、CO的比較 NR組VTI、SV、CO在T0、T100、T500比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R組在T500時(shí)的VTI、SV、CO明顯高于T0、T100，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組T0、T100、T500時(shí)VTI、SV、CO比較

與本組T500時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05

2.2 評估VTI對患者容量反應(yīng)性的價(jià)值 采用ROC曲線評估分析，ΔVTI100預(yù)測容量反應(yīng)性的特異度為0.959，敏感度為0.927，預(yù)測容量反應(yīng)的臨界值為15.5%。ΔVTI100、ΔSV100、ΔCO100預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積分別為0.96±0.03(P=0.001)、0.91±0.06(P=0.002)、0.86±0.07(P=0.004)，ΔVTI100比ΔSV100、ΔCO100能夠更好地預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。

3 討 論

在ICU中，嚴(yán)重感染和感染性休克很常見，尤其是老年感染性休克。老年感染性休克首要的治療方法是補(bǔ)液，增加患者的有效灌注，從而增加患者的CO、提高氧氣水平、改善組織的微循環(huán)〔7〕。但是，在患者血液開始時(shí)難以評估血容量的分布情況。選擇能夠評估血容量曲線的有效血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。容量反應(yīng)性是指患者在進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)迅速擴(kuò)容時(shí)發(fā)生的反應(yīng)，可以更好地顯示患者預(yù)負(fù)荷的儲(chǔ)備狀態(tài)〔8〕。相關(guān)研究表明，只有當(dāng)患者左心室和右心室均處于心功能上升階段時(shí)，增加患者的血容量才能有效增加CO，并且容量恢復(fù)需要根據(jù)容量反應(yīng)性進(jìn)行擴(kuò)容。

超聲是一種適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的有力診斷工具，可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)的原因是心臟疾病所致還是非心臟的系統(tǒng)性疾病所致，同時(shí)床旁超聲也可以用來評估患者的容量狀態(tài)，并評估其容量反應(yīng)性，以便更好地指導(dǎo)液體治療〔9，10〕。床旁超聲心動(dòng)圖可以用來評估患者的容量狀態(tài)，也可以評估其容量反應(yīng)性，以便更好地指導(dǎo)液體治療。通過超聲心動(dòng)圖觀察患者的VTI變化可以有效預(yù)測患者的容量反應(yīng)性，也可以通過超聲心動(dòng)圖測量VTI來反映SV及CO隨呼吸的改變〔11〕。

相關(guān)文獻(xiàn)分析表明，當(dāng)存在容量反應(yīng)性的患者開始補(bǔ)充液體時(shí)，心輸出量將增加，特別是當(dāng)補(bǔ)液速度增加時(shí)CO增加更明顯。因此，在液體治療中準(zhǔn)確預(yù)測患者是否具有容量反應(yīng)性尤為重要。解進(jìn)〔12〕研究表明，100 ml容量負(fù)荷試驗(yàn)可以預(yù)測嚴(yán)重感染性休克患者的容量反應(yīng)性，且比ΔSV100、ΔCO100能更好預(yù)測老年感染性休克患者的容量反應(yīng)性，這與本研究分析結(jié)果一致〔13，14〕。本研究中，均可以準(zhǔn)確地預(yù)測補(bǔ)液100 ml后患者的容量反應(yīng)性。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，通過靜脈快速補(bǔ)充液體可以明顯增加VTI值，這與心功能曲線的上升一致〔15〕。在開始補(bǔ)液時(shí)，SV或者CO會(huì)有所增加，尤其是在補(bǔ)液速度加快后增加更為明顯。李婷〔16〕研究表明，快速輸注100 ml液體使左室流出道VTI明顯增加，這與本研究分析結(jié)果一致〔17，18〕。本研究中，容量負(fù)荷試驗(yàn)后，SV或心輸出量CO增加程度不小于15%的患者在T500時(shí)的VTI明顯高于T0、T100；SV或心輸出量CO增加程度在15%以下的患者在T500時(shí)的SV、CO明顯高于T0、T100。綜上所述，容量負(fù)荷試驗(yàn)可以預(yù)測老年感染性休克患者的容量反應(yīng)性,對于老年感染性休克患者，VTI能夠更好地預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。