姜振華潘小宏謝小潔

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310009；2紹興市中心醫(yī)院)

急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病率高，起病急驟，病情進展快，炎癥反應(yīng)在ACS中的每個環(huán)節(jié)均發(fā)揮作用,其參與冠狀動脈內(nèi)膜損傷、粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、血小板聚集、血栓形成等步驟。其中非ST段抬高的ACS(NSTE-ACS)較ST段抬高性心肌梗死(STEMI)具有更廣的疾病譜和更高的發(fā)病率，需要對其進行危險分層，幫助臨床醫(yī)生迅速做出決策〔1～3〕。目前對ACS的危險評分主要有全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分及心肌梗死溶栓治療臨床(TIMI)評分系統(tǒng)。GRACE評分起源于全球急性冠狀動脈綜合征事件注冊研究，它包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐值、心功能Killip分級、是否有心搏驟停事件、ST 段有無偏移、心肌酶標志物是否升高共八項臨床標準,該評分系統(tǒng)已在研究中證實對于ACS的危險分層及預(yù)后判斷具有重要價值〔4〕。SYNTAX 評分系統(tǒng)〔5〕，它是一個單純以冠狀動脈影像為基礎(chǔ)的評分系統(tǒng)，不涉及考慮到患者的整體情況。血清單核細胞/高密度脂蛋白(HDL)比值(MHR)是近年來新提出的一種炎癥標志物，已被報道與多種心血管疾病及慢性腎臟病預(yù)后相關(guān)〔6～9〕。研究顯示MHR與冠狀動脈慢血流現(xiàn)象(CSFP)及無復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)〔10〕，MHR可以作為心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測的一個良好的指標〔9〕。然而，目前尚無關(guān)于MHR與NSTE-ACS患者GRACE評分和SYNTAX評分的相關(guān)性研究，本研究旨在通過分析NSTE-ACS患者的GRACE評分和SYNTAX評分與MHR的關(guān)系，以期為患者的提供更高效的預(yù)測和干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究為單中心的回顧性研究，連續(xù)納入2018年1月1日至12月31日因胸痛在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療，并行冠狀動脈造影檢查證實為NSTE-ACS患者236例，男196例，女40例，平均年齡(64.9±13.2)歲。納入標準：①診斷標準符合中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表的NSTE-ACS診斷和治療指南(2016年)的標準(7);②年齡和性別不限；③患者資料齊全；④告知患者并簽署知情同意書。排除標準：合并感染性單核細胞增多癥、風(fēng)濕、血液及免疫系統(tǒng)疾病、入院前已服用影響血脂的藥物超過1 w者及其他可能影響預(yù)后的疾病如腫瘤、惡病質(zhì)、急性消化道出血的患者。

1.2 方法 入院后收集患者的基礎(chǔ)資料：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、心率、血壓、心功能Killip分級等資料。即刻抽取靜脈血送檢，血常規(guī)、單核細胞檢測采用beckman coulter optima XE自動血液分析儀檢測(激光鞘流法)，HDL的測定采用己糖激酶活性測定試劑盒(超速離心結(jié)合ALBK法)，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測定采用SEIISUI試劑盒(膠乳免疫比濁法)、B型尿鈉肽(BNP)測定采BNP-Ⅱ試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法)，肌鈣蛋白(cTn)I測定采用羅氏Troponic-I-HS試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法)。心臟超聲由指定專業(yè)心臟超聲人員采用PHILIPS超聲儀完成、左室射血分數(shù)(LVEF)的測定采用改良Simpson法測出。

1.3 冠狀動脈造影 所有患者進行冠狀動脈造影檢查。術(shù)前嚼服300 mg阿司匹林片，300 mg氯吡格雷片或180 mg替格瑞洛片，40 mg阿托伐他汀片。右冠狀動脈顯影至少采取3個不同體位，左冠狀動脈顯影至少采取5個體位展示病變。術(shù)中由至少2名長期從事冠狀動脈介入術(shù)醫(yī)生獨立對冠狀動脈病變的狹窄程度及性質(zhì)進行判斷。

1.4 評分及分組 根據(jù)患者入院時的GRACE評分將患者分為GRACE低危、中危和高危三組(≤88分為低危，89～117分為中危，≥118分為高危)〔4〕。根據(jù)冠狀動脈影像資料，采取SYNTAX評分系統(tǒng)進行評分。將患者分為SYNTAX低危、中危和高危三組(低?！?2分、中危23～32分、高?！?3 分)〔5〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進行單因素方差分析、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 GRACE評分分組基線資料比較 GRACE評分高危組高血壓、hs-CRP、HDL、BNP、單核細胞絕對值、MHR明顯高于中危和低危組，LVEF、HDL顯著低于中危和低危組，高危組的GRACE評分系統(tǒng)中自帶指標如年齡、cTnI、血肌酐明顯高于中危和低危組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。其余指標如性別、BMI、吸煙、糖尿病、尿酸、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油、血紅蛋白、血小板計數(shù)方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

2.2 MHR與GRACE評分相關(guān)性 MHR與GRACE評分呈顯著正相關(guān)(r=0.783，P<0.05)。見圖1。

2.3 GRACE評分高危的多因素Logistic回歸分析 GRACE評分高?；颊哌M行多因素Logistic回歸分析，因變量為GRACE評分的危險分層(1=低危、2=中危、3=高危)，自變量為上述表1中年齡、高血壓、cTnI、血肌酐、hs-CRP、BNP、LVEF、MHR等指標。結(jié)果高MHR值是NSTE-ACS患者GRACE評分高危的獨立危險因素(P<0.05)，年齡、BNP、LVEF均與GRACE評分高危等級相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表1 GRACE評分分組基線資料比較

與GRACE評分低危組及中危組比較：1)P<0.05；表3同

圖1 MHR與GRACE評分的線性相關(guān)分析

2.4 SYNTAX評分分組臨床資料比較 SYNTAX評分高危組年齡、BNP明顯高于中危和低危組(均P<0.05),其余指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表2 GRACE評分高危的多因素Logistic回歸分析

表3 SYNTAX評分分組臨床資料比較

續(xù)表3 SYNTAX評分分組臨床資料比較

與SYNTAX評分低危組及中危組比較：1)P<0.05

3 討 論

NSTE-ACS較STEMI具有更高的發(fā)病率及復(fù)發(fā)可能，同樣可引起惡性心律失常、心力衰竭，心源性休克等并發(fā)癥，危及患者生命〔1〕。GRACE評分及SYNTAX評分被常用來評價患者的病情。炎癥反應(yīng)貫穿于動脈粥樣硬化和ACS的整個過程，炎癥的相關(guān)指標可估計患者的危重程度和預(yù)測患者的預(yù)后〔11〕。本研究顯示GRACE評分高危組患者的MHR值明顯高于中危及低危組，MHR與GRACE評分線性相關(guān)，MHR升高是NST-ACS患者GRACE評分高危的獨立預(yù)測因子，結(jié)果與Sercelik等〔12〕報道的ACS中TIMI評分高危者的MHR升高類似。

巨噬細胞的激活是動脈粥樣硬化中一個關(guān)鍵步驟，外周血中的單核細胞作為組織中巨噬細胞的來源，其數(shù)量被認為是斑塊病變形成和破裂的預(yù)測因素之一〔13〕。其機制可能是單核細胞趨化到內(nèi)皮功能受損的病變血管，黏附在細胞表面，誘發(fā)產(chǎn)生多種細胞因子，包括白細胞介素-1和6、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子、血小板內(nèi)皮生長因子等，促進斑塊的形成和發(fā)展。而HDL具有將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟逆向轉(zhuǎn)運和以膽酸的形式排泄的能力，減少脂質(zhì)物質(zhì)在細胞內(nèi)的聚集和血管壁的沉積，降低血漿中的膽固醇水平，減少動脈粥樣硬化和冠脈事件的發(fā)生〔12～14〕。同時HDL還可以阻止單核細胞活化和擴展，抑制已活化的單核細胞及產(chǎn)生單核細胞的祖細胞的增殖〔15〕。本研究將兩個冠狀動脈粥樣硬化的因素結(jié)合為MHR統(tǒng)一指標，考慮到這些危險因素聚集時的致冠狀動脈粥樣硬化作用在這一人群中不是單個因素的簡單疊加，而是存在一種交互和協(xié)同作用導(dǎo)致動脈硬化及ACS的發(fā)生。本研究關(guān)于SYNTAX評分與MHR的關(guān)系與楊小英等〔16〕報道的結(jié)果不盡相同，其原因可能是入選患者的患者群體及臨床疾病譜不完全一致，且本研究中入選的可控變量較多，影響結(jié)果偏倚。

本研究顯示MHR與GRACE評分高度相關(guān)，而SYNTAX評分與MHR值無明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。提示MHR類似GRACE評分，更傾向于反映出NSTE-ACS患者的綜合狀況，對整體情況的判斷有輔助價值。而不像SYNTAX評分單純著眼于患者的冠狀動脈解剖學(xué)特征，雖然量化了病變的嚴重和復(fù)雜程度，但其與患者的總體情況判斷不一定完全符合。且MHR通過入院常規(guī)檢驗血常規(guī)中的單核細胞和生化血脂水平就可以獲得，作為一個新近提出的炎癥標志物，其簡便易得，不失為一種判斷病情輕重的指標。

本研究病例的來源為單中心選取，目前對MHR值的正常界定范圍尚不明確，進一步確切的結(jié)果期待有更加深入的大規(guī)模前瞻性的隨機臨床研究來明確。