李娜 杜麗坤 王冰梅*

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

骨質(zhì)疏松癥是一種低骨量、骨組織的微結(jié)構(gòu)破壞的代謝性疾病，以骨密度降低，骨脆性增加以及易骨折為特征，是一種致死致殘率極高的疾病。隨著人口老齡化其發(fā)病率及嚴(yán)重程度逐漸升高[1]，因此目前對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注度逐步提升。在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指南中認(rèn)為有效的中藥可按照病情而選用，中醫(yī)中藥在改善疾病癥狀方面起到了不可或缺的作用[2]。古往今來(lái)不少醫(yī)家將骨質(zhì)疏松癥歸入到“骨萎”、“虛勞”、“骨痹”等病名中，許多中草藥如補(bǔ)骨脂、人工虎骨、淫羊藿等，許多經(jīng)典古方如青蛾丸、左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等，在辨證論治基礎(chǔ)上應(yīng)用到臨床中均取得了良好的療效。但如今辨證方法多樣, 內(nèi)容交織、重疊，流于一般的立法釋病，著實(shí)給骨質(zhì)疏松癥的臨床辨證及中醫(yī)藥教學(xué)、科研帶來(lái)很大困難。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒團(tuán)隊(duì)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院王永炎團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立了證素學(xué)說(shuō)、癥候要素學(xué)說(shuō)，學(xué)說(shuō)的提出對(duì)揭示辨證的核心起到了推動(dòng)作用。他們認(rèn)為“證素”是證的要素，是構(gòu)成證名的基本要素，指辨證所要辨別的脾、腎、肝、胃、表等位置和氣虛、血瘀、痰、寒等性質(zhì)。隨后再根據(jù)證候，辨別證素，排列組合成證名[3]，稱(chēng)為證素辨證法。證素辨證法適用面廣，整合、涵蓋了以往諸種辨證方法的實(shí)質(zhì)，應(yīng)用靈活性強(qiáng)，涉及數(shù)字化文獻(xiàn)研究、專(zhuān)病中醫(yī)證治規(guī)律的研究、名老中醫(yī)對(duì)專(zhuān)病用藥規(guī)律研究、運(yùn)用數(shù)據(jù)處理不同階段疾病的中醫(yī)證型規(guī)律、舌苔與病位以及病性證素之間的關(guān)系等應(yīng)用領(lǐng)域。證素辨證法用有限的病位證素與病性證素統(tǒng)領(lǐng)無(wú)限的證候與證名，能夠執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地把握復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的“證”，利用證候-證素-證名三位一體，來(lái)提高辨證的規(guī)范準(zhǔn)確以及可重復(fù)性，可以滿足臨床的實(shí)際需求，使辨證規(guī)范化、量化，具有鮮活的生命力?，F(xiàn)用證素辨證法對(duì)I、II型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行臨床觀察。

1 材料和方法

1.1 一般資料

所有觀察對(duì)象均為2018年1月至7月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科及治未病中心的患者。其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共100例，其中男性30例，女性70例；I型骨質(zhì)疏松患者32例，II型骨質(zhì)疏松患者68例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)的“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南”[2]：當(dāng)前DXA測(cè)量是通用的骨質(zhì)疏松癥的診斷手段。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值降低等于或超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，通常骨密度用T值(T-score)來(lái)表示，測(cè)量部位為中軸骨或橈骨遠(yuǎn)端1/3，T值=(實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。

I型骨質(zhì)疏松癥的診斷：屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種，在診斷骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，女性在絕經(jīng)后的5～10年內(nèi)[4]。

II型骨質(zhì)疏松癥的診斷：屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種，在診斷骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，指在70歲以上發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

I型骨質(zhì)疏松癥：年齡45～65歲的女性，自然絕經(jīng)時(shí)間大于1年以上；符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；本人自愿加入，并簽署知情同意書(shū)。

II型骨質(zhì)疏松癥：年齡≥70歲；符合老年骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；本人自愿加入，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；癌癥或畸形性骨??；有子宮或卵巢切除史等影響骨代謝的疾病的患者；半年內(nèi)服用過(guò)激素類(lèi)、非甾體抗炎藥類(lèi)藥物及可影響骨代謝的藥物；排除合并肝、腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；中途放棄，不愿參加臨床觀察者。

1.5 中醫(yī)辨證方法

在“四診合參”的基礎(chǔ)上，依據(jù)證素辨證學(xué)[6]觀點(diǎn)，判斷病位與病性證素。

1.5.1病位證素[7]

肝：主要指肝臟的病變，情志異常，部分月經(jīng)及目、耳、乳房、陰器等部位的病變，“動(dòng)風(fēng)”等所表現(xiàn)的證候。

脾：主要指脾的運(yùn)化遲鈍，營(yíng)氣虧虛，水濕潴留，血失統(tǒng)攝等所表現(xiàn)的證候。

腎：主要指生長(zhǎng)發(fā)育障礙，生殖功能衰退，水液代謝失常，以及二陰、髓、骨、耳、發(fā)、齒等方面的部分病變所表現(xiàn)的證候。

1.5.2病性證素[8]

陰虛：指人體陰液虧少，滋潤(rùn)、濡養(yǎng)功能減退，且無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢，以口咽干燥、五心煩熱、潮熱盜汗等為主要表現(xiàn)的虛熱證。如形體消瘦，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。

陽(yáng)虛：指人體陽(yáng)氣虧損，其溫養(yǎng)、推動(dòng)等功能減退，以畏寒肢冷為主要表現(xiàn)的虛寒證。如畏寒，口淡不渴，小便清長(zhǎng)或尿少浮腫，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

氣滯：指人體某一部位，或某一臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢，以脹悶、疼痛、脈弦為主要表現(xiàn)的證。如悶痛，部位不固定，癥狀時(shí)輕時(shí)重等。

血瘀：指瘀血內(nèi)阻，以疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征為主要表現(xiàn)的證。如刺痛，夜間尤甚，肌膚甲錯(cuò)，唇甲青紫等。

寒痰濕：寒證指寒邪侵襲機(jī)體，陽(yáng)氣被遏，以惡寒、無(wú)汗、局部疼痛、脈緊等為主要表現(xiàn)的證；痰指痰濁停聚或流竄于臟腑、組織之間，臨床以痰多、胸悶、嘔惡、眩暈、體胖、包塊等為主要表現(xiàn)的證；濕證指感受外界濕邪，阻遏人體氣機(jī)與清陽(yáng)，以頭身困重、肢體倦怠、關(guān)節(jié)酸痛重著等為主要表現(xiàn)的證。

1.6 方法

隨機(jī)選取符合標(biāo)準(zhǔn)的I、II型骨質(zhì)疏松患者，按照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)100例患者進(jìn)行頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)，并找出不同證素的規(guī)律性。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證素辨證分型

根據(jù)病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，證素辨證分為病位證素和病性證素。按照證素和骨質(zhì)疏松癥兩個(gè)分型進(jìn)行分類(lèi)展開(kāi)下一步臨床研究。

2.1.1病位證素

I型骨質(zhì)疏松癥的患者32人，病位在腎者人數(shù)最多，為19人，占I型骨質(zhì)疏松癥的59%；其次是脾，為16人，占I型骨質(zhì)疏松癥的50%；再次是肝，為13人，占I型骨質(zhì)疏松癥的41%。II型骨質(zhì)疏松癥中病位在腎者最多，男女共51人，占II型骨質(zhì)疏松癥的75%；其次是肝，為31人，占II型骨質(zhì)疏松癥的46%；再次是脾，為22人，占II型骨質(zhì)疏松癥的32%。I、II型骨質(zhì)疏松癥病位在腎者為70人，人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的70%。見(jiàn)表1。

表1I、II型骨質(zhì)疏松癥與病位證素例數(shù)對(duì)比表[n(%)]

Table1Comparison of the number of cases and the syndrome elements of disease location between type I and type II Osteoporosis[n(%)]

病位證素I型(32)II型(68)合計(jì)男(30)女(38)II總(68)100肝13(0.41)13(43)18(47)31(46)44(44)脾16(0.50)10(33)12(32)22(32)38(38)腎19(0.59)24(80)27(71)51(75)70(70)

2.1.2病性證素

I型骨質(zhì)疏松癥中的病性證素例數(shù)分級(jí)：陰虛>陽(yáng)虛>寒或痰或濕>血瘀>氣滯。II型骨質(zhì)疏松癥中的病性證素例數(shù)分級(jí)：陽(yáng)虛>氣滯>陰虛>血瘀>寒或痰或濕。見(jiàn)表2。

表2I、II型骨質(zhì)疏松癥與病性證素例數(shù)對(duì)比表[n(%)]

Table2Comparison of the number of cases and the syndrome elements of key factors between type I and type II Osteoporosis[n(%)]

病性證素I型(32人)II型(68人)合計(jì)男(30人)女(38人)II總(68人)100陰虛25(78)21(70)29(76)50(74)75(75)陽(yáng)虛20(63)26(87)34(89)60(88)80(80)氣滯14(44)20(67)30(79)50(74)64(64)血瘀18(56)17(57)20(53)37(54)55(55)寒或痰或濕20(63)13(43)17(45)30(44)50(50)

2.1.3病位、病性組合

受到傳統(tǒng)人資管理模式的影響，電廠企業(yè)在用人方面呈現(xiàn)流動(dòng)性差、因人做事的問(wèn)題，員工能上不能下、能進(jìn)不能出，進(jìn)而導(dǎo)致人員閑置，沒(méi)有充分挖掘員工的生產(chǎn)潛能。

根據(jù)證素辨證法的原則，將病位與病性進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合[9]。發(fā)現(xiàn)I型骨質(zhì)疏松癥以腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛更常見(jiàn)。II型骨質(zhì)疏松癥患者以腎陰陽(yáng)兩虛、肝氣郁滯等多發(fā)。我們針對(duì)骨質(zhì)疏松癥找出了一種臨床普遍適用、過(guò)程量化并能全面反映病證特征的理想的診病辨證方法[10]。我們通過(guò)病位、病性拆分患者群，再有機(jī)的結(jié)合起來(lái)(本文采用例數(shù)多少進(jìn)行排序)，形成了有實(shí)際臨床意義的結(jié)論。

2.2 疼痛程度

疼痛程度采用積分制度，采用問(wèn)卷調(diào)查方式，疼痛評(píng)分1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)[11-12]有腰背疼痛或全身疼痛，常在勞累或活動(dòng)后加重，亦可出現(xiàn)身材縮短，脊柱后突等。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)疼痛程度與證素之間的關(guān)系。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)疼痛程度最重的病位在肝，其次是腎、再其次是脾。病性中疼痛程度最重的在于血瘀，其次是寒或痰或濕，再其次是陽(yáng)虛，其次是氣滯，其次是陰虛。得出結(jié)果是在肝、血瘀上痛勢(shì)最重，在脾、陰虛中痛勢(shì)較緩。在陽(yáng)虛、寒痰濕中痛勢(shì)尚可。見(jiàn)表3。

表3 疼痛程度與證素例數(shù)對(duì)比表[n(%)]Table 3 Comparison of the degree of pain and the number of cases of the syndrome[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松兩種，原發(fā)性又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年骨質(zhì)疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本次臨床觀察主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中的I、II型[13]。此病嚴(yán)重影響人類(lèi)生活質(zhì)量，是預(yù)防重于治療的疾病，屬于中醫(yī)“治未病”范疇，即未病先防以及已病防變。中醫(yī)治療疾病的核心在于“整體觀念”以及“辨證論治”。但骨質(zhì)疏松癥缺乏規(guī)范的辨證論治體系，使科研、臨床難以客觀化和量化。

證素辨證法[6]在1984年由湖南中醫(yī)藥大學(xué)的朱文鋒教授首次提出。朱教授認(rèn)為雖然病情不同，且處于變動(dòng)狀態(tài)，但本質(zhì)無(wú)非是病位、病性的不同，任何疾病的病狀，均可由病位、病性等辨證要素排列組合而構(gòu)成，因而證素辨證法具有綱領(lǐng)性強(qiáng)，靈活辨證，化繁為簡(jiǎn)的特色。因此，我們把骨質(zhì)疏松癥的癥狀、體征、輔助檢查等進(jìn)行規(guī)范化后，設(shè)計(jì)合理臨床試驗(yàn)，就可以制定出常見(jiàn)證型的臨床標(biāo)準(zhǔn)，使證型更加全面規(guī)范。

通過(guò)本臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)I型骨質(zhì)疏松患者病位在腎、脾，病性為陰虛、陽(yáng)虛者居多。組合后為腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛者多見(jiàn)?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》云“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！蹦I藏先天之精，脾為后天之本，天癸竭，脾腎之氣不足，因而腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛者多見(jiàn)。提示治療上應(yīng)該脾腎同調(diào)，陰陽(yáng)并治。II型骨質(zhì)疏松癥患者病位在腎、肝者居多，病性為陽(yáng)虛、陰虛、氣滯居多。組合后為腎陽(yáng)虛、腎陰虛、肝氣郁滯者多見(jiàn)?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣始去，行骸獨(dú)居而終矣?！敝傅氖请S著年老，臟腑功能減退，陽(yáng)氣漸衰。中醫(yī)認(rèn)為男子以腎為本，女子以肝為本，肝腎同源，日久精氣虛衰，陽(yáng)損及陰，終至陰陽(yáng)皆虧。陽(yáng)氣漸虛則溫煦推動(dòng)之力減低，易發(fā)氣滯血瘀。因而老年骨質(zhì)疏松癥以腎陰陽(yáng)兩虛、肝氣郁滯者居多。提示治療上應(yīng)該調(diào)肝補(bǔ)腎。綜上，骨質(zhì)疏松癥是虛實(shí)兼夾的病證，腎是診治防的根本，且與其關(guān)系最大。

I、II型骨質(zhì)疏松癥與證素辨證法有很強(qiáng)的相關(guān)性，將病性、病位與疾病結(jié)合得出診療及預(yù)防規(guī)律，將疼痛程度與證素結(jié)合掌握人與疾病的關(guān)系，為骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證治療提出可行性思路方法。同時(shí)，證素辨證法作為中醫(yī)藥的理論創(chuàng)新，他與其他辨證方法有機(jī)融合滿足了臨床需要，以便捷、準(zhǔn)確、規(guī)范的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用到疾病中，部分揭示了其應(yīng)用前景及科學(xué)內(nèi)涵，推動(dòng)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化與國(guó)際化。但本臨床觀察例數(shù)較少，病性、病位分類(lèi)較寬泛，僅僅將疼痛這一個(gè)癥狀與證素辨證結(jié)合分析，缺乏大樣本多中心多組隨機(jī)對(duì)照，更具體的關(guān)聯(lián)性有待進(jìn)一步研究。