張雪平

摘要：政府會計制度改革和新《預(yù)算法》的實施，對公立醫(yī)院預(yù)算體系建設(shè)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行與考核、信息化建設(shè)等方面產(chǎn)生重大影響。本文從實際出發(fā)，認(rèn)真研究政府會計制度改革下醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題，針對存在的問題提出改進建議，對于完善全面預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用具有重要意義。

關(guān)鍵詞：政府會計制度;公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問題;建議

中圖分類號：R197.32 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）016-0239-02

我國正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷改革創(chuàng)新階段，2019年1月1日起醫(yī)院全面施行政府會計制度。新制度的實施體現(xiàn)了新修訂的《預(yù)算法》中要求各級政府均需“按年度編制以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的政府綜合財務(wù)報告”的要求。為有效促進政府會計制度改革的順利實施和公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的不斷提高，本文有效結(jié)合政府會計制度的規(guī)定和全面預(yù)算管理的要求，就當(dāng)前政府會計制度下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的突出問題，提出改革性的建議。

一、政府會計制度下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算管理體系不夠完善

按照政府會計準(zhǔn)則規(guī)定，要求公立醫(yī)院實行政府會計制度規(guī)定的“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報告”的要求，構(gòu)建財務(wù)會計與預(yù)算會計適度分離又相互銜接的會計核算模式。即在醫(yī)院會計核算體系中為實現(xiàn)財務(wù)會計和預(yù)算會計的雙重功能，財務(wù)會計采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，預(yù)算會計采用收付實現(xiàn)制，分別通過財務(wù)會計核算和預(yù)算會計核算形成財務(wù)報告和決算報告，綜合反映醫(yī)院財務(wù)運行情況和預(yù)算執(zhí)行情況。這就要求公立醫(yī)院改變之前預(yù)算管理的方法，既要滿足政府會計制度會計核算的要求，又要滿足公立醫(yī)院的實行全面預(yù)算管理的目的。公立醫(yī)院自2012年已實行權(quán)責(zé)發(fā)生制下的財務(wù)核算模式，真正要解決的是建立的全面預(yù)算管理體系既能達到現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)，又能體現(xiàn)政府會計制度和《預(yù)算法》的精神和要求。

（二）預(yù)算編制精細化水平不高

按政府會計制度要求，對同時涉及預(yù)算會計和財務(wù)會計內(nèi)容的事項以“雙分錄”的形式平行記賬進行反映與計量，進而編制“雙報告”。醫(yī)院在編制預(yù)算時，沒有根據(jù)政府會計制度預(yù)算會計的計量要求進行編制，不能實現(xiàn)預(yù)算會計的功能。

醫(yī)院預(yù)算編制方法比較簡單、粗放，根據(jù)上年度財務(wù)報表，主要使用增量預(yù)算法，管理者利用經(jīng)驗估測全院預(yù)算目標(biāo)，在預(yù)算分解的時候采用一刀切的方式，不適用不同發(fā)展水平的責(zé)任部門，不能適應(yīng)各自的差異性。沒有考慮由于政策或各臨床科室的特點和變化，導(dǎo)致預(yù)算指標(biāo)不能完全反映各責(zé)任中心的運營能力。

（三）各責(zé)任中心職責(zé)不明確

由于醫(yī)院各部門的工作職能不同，對預(yù)算管理缺乏共同的認(rèn)知，共同為預(yù)算管理工作時難免產(chǎn)生分歧，工作出現(xiàn)推諉。醫(yī)院雖然設(shè)置了預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理工作機構(gòu)、預(yù)算管理責(zé)任部門等，但由于各部門工作不到位，對于一些專項預(yù)算，沒有實行多頭管理，在整體上缺乏溝通和協(xié)調(diào)，預(yù)算職能的分散性造成了醫(yī)院的預(yù)算管理成了財務(wù)科自己的事情，沒有了全員參與，弱化了業(yè)務(wù)部門的預(yù)算管理功能，不能形成管理合力。科室責(zé)任中心未將預(yù)算按可控性原則分解至相關(guān)單元，更沒有對相關(guān)單元落實到具體的責(zé)任人，規(guī)定具體責(zé)任人的職責(zé)。

（四）醫(yī)院預(yù)算考核評價不全面

大部分公立醫(yī)院雖然進行了預(yù)算考核，但是考核內(nèi)容不全面。政府會計制度在權(quán)責(zé)發(fā)生制體系下，僅對運營預(yù)算進行考核，缺少對收付實現(xiàn)制下業(yè)務(wù)和資金使用狀況考核、預(yù)算管理過程考核、財務(wù)預(yù)算考核和資本預(yù)算考核，同時缺乏相應(yīng)的約束和激勵機制。醫(yī)院重考核輕獎勵，醫(yī)院沒有考慮責(zé)任中心員工的需要，沒有有效的措施來激勵員工，沒有把強化考核與獎懲激勵緊密結(jié)合起來。

（五）醫(yī)院預(yù)算管理信息化水平較低

由于政府會計制度實施的復(fù)雜性，應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段開展會計核算。很多醫(yī)院現(xiàn)有的會計信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)沒有銜接，未能根據(jù)內(nèi)部管理需求將預(yù)算管理與業(yè)務(wù)管理、財務(wù)核算系統(tǒng)相結(jié)合。未能做到事前通過預(yù)算管理信息系統(tǒng)控制預(yù)算指標(biāo)的審核，也不能實現(xiàn)事后通過政府會計核算記錄預(yù)算執(zhí)行情況，進而對預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況做不到實時監(jiān)控與分析。

二、提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的建議

（一）健全預(yù)算管理體系

根據(jù)政府會計“雙基礎(chǔ)”要求，結(jié)合醫(yī)院實際，建立雙體系預(yù)算架構(gòu)，即以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的部門收支預(yù)算和以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的財務(wù)預(yù)算。根據(jù)醫(yī)院管理的特點，醫(yī)院建立由預(yù)算管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，其下設(shè)置由決策機構(gòu)、工作機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)三個層面組成的全面預(yù)算管理組織體系，具體承擔(dān)預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、核算、分析、考評及獎懲等一系列預(yù)算活動的工作。

（二）科學(xué)進行預(yù)算編制

首先在確定預(yù)算目標(biāo)時，需兼顧公立醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙重責(zé)任，預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定要遵循可行性、系統(tǒng)性、客觀性、可控性原則。預(yù)算目標(biāo)的確定和醫(yī)院的預(yù)算管理模式密切相關(guān)。為了滿足政府會計雙預(yù)算體系的要求，編制全面預(yù)算首先要確定部門收支預(yù)算和財務(wù)預(yù)算總目標(biāo)，然后對目標(biāo)進行分解。醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)的確定要結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略、規(guī)模、醫(yī)院資源及技術(shù)條件、國家政策等因素綜合考量，采用定性與定量相結(jié)合和自上而下的分解方法的方式來確定。同時結(jié)合各責(zé)任中心自主申報的方法，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行匯總，結(jié)合倒擠法、固定比例法、基數(shù)法、因素分析法、聯(lián)合基數(shù)法和杜邦分析法等方法確定各責(zé)任中心的預(yù)算目標(biāo)。

結(jié)合預(yù)算會計，可以在預(yù)算編報時補充設(shè)置經(jīng)濟支出分類科目、功能支出分類科目、資金來源等記錄指標(biāo);結(jié)合財務(wù)會計，可以在預(yù)算編報時補充設(shè)置收入來源、成本分類、使用科室、歸口科室等記錄指標(biāo)

（三）明確各責(zé)任中心職責(zé)

預(yù)算管理委員會屬于院級預(yù)算責(zé)任中心，負(fù)責(zé)預(yù)算的全面執(zhí)行并制定醫(yī)院總體預(yù)算。設(shè)置預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理機構(gòu)、預(yù)算監(jiān)督控制機構(gòu)及預(yù)算考評管理機構(gòu)，在預(yù)算管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下主管預(yù)算編制、監(jiān)督、控制、分析、反饋、考評等工作;預(yù)算執(zhí)行機構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行的各個責(zé)任預(yù)算執(zhí)行主體。科室責(zé)任中心包括臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類四類科室，是醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的主體。科室責(zé)任中心執(zhí)行院級責(zé)任中心制定的預(yù)算，同時，還要組織本部門所承擔(dān)的預(yù)算工作的編制、分解、執(zhí)行、控制等預(yù)算工作。單元責(zé)任中心根據(jù)可控性原則劃分，臨床服務(wù)類科室按照護理單元、醫(yī)療單元劃分，醫(yī)療技術(shù)類按服務(wù)項目、醫(yī)療設(shè)備、班組設(shè)置責(zé)任單元，醫(yī)療輔助類按照班組、服務(wù)項目設(shè)置責(zé)任單元，行政后勤類按照崗位、職能設(shè)置責(zé)任單元。

（四）完善預(yù)算考核體系

建立預(yù)算考核機構(gòu)由預(yù)算管理辦公室、財務(wù)科、人事科、行政辦公室、綜合質(zhì)量管理辦公室組成，其他預(yù)算工作職能部門配合。不斷完善預(yù)算考核制度，包括預(yù)算編制過程考核，預(yù)算執(zhí)行控制情況考核，預(yù)算核算結(jié)果考核，預(yù)算分析結(jié)論考核等。同時科學(xué)制定預(yù)算考核方法，實現(xiàn)對預(yù)算目標(biāo)完成情況和預(yù)算組織工作的科學(xué)考核。

（五）醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與業(yè)財融合

逐步建立健全預(yù)算管理信息系統(tǒng)，以信息化管理為支撐將預(yù)算管理信息系統(tǒng)嵌入到醫(yī)院各信息平臺，運營預(yù)算作為預(yù)算管理的核心，首先將來源于醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的運營預(yù)算的數(shù)據(jù)信息與預(yù)算管理系統(tǒng)銜接，包括財務(wù)核算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資金支出控制系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等。實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)中業(yè)務(wù)語言與財務(wù)語言的無縫對接。

三、結(jié)語

本文主要對公立醫(yī)院在政府會計制度改革下全面預(yù)算管理中存在的問題做了較為詳細的陳述，也對于怎樣更好的推動全面預(yù)算管理工作的實施提出了建設(shè)性意見。目的是為了促進公立醫(yī)院能夠不斷提高管理水平，增強市場競爭力，更好地發(fā)揮服務(wù)群眾的功能。