李欣欣 何娟

摘要：本文基于2017年湖北省全面推行醫(yī)改，取消公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）加成收入并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的背景下，首先討論了醫(yī)院實(shí)際收支結(jié)構(gòu)主要存在的問題，然后分析了新醫(yī)改給公立醫(yī)院的內(nèi)控和信息化建設(shè)等方面帶來的影響，最后從醫(yī)院管理模式和方式、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和支出結(jié)構(gòu)三個(gè)方面提出優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改;公立醫(yī)院;優(yōu)化管理

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2019）016-0205-02

2017年湖北省全面推行醫(yī)改，取消公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）加成收入，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。政府希望在確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)行、社會(huì)保障基金可以合理負(fù)擔(dān)、患者整體費(fèi)用不增加的前提下，通過按照一定規(guī)則調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)一步促進(jìn)財(cái)政補(bǔ)償落到實(shí)處、優(yōu)化支付方式、降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行成本支出等，構(gòu)建合理持續(xù)有效的補(bǔ)償機(jī)制，逐步建立起以收支結(jié)構(gòu)變動(dòng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格與相應(yīng)的成本配比合理化，有效規(guī)范醫(yī)藥收費(fèi)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。面對(duì)新醫(yī)改的影響，本文將從公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理層面做以下簡(jiǎn)要分析。

一、公立醫(yī)院的基本收支結(jié)構(gòu)及現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院總收入基本由醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和其他收入構(gòu)成，其中的醫(yī)療收入主要由診療服務(wù)收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入組成。醫(yī)院支出主要由人員經(jīng)費(fèi)支出、衛(wèi)生材料、藥品成本等構(gòu)成。目前公立醫(yī)院實(shí)際收支結(jié)構(gòu)主要存在以下問題：

1.財(cái)政補(bǔ)助不足。公立醫(yī)院的生存和持續(xù)發(fā)展需要消耗大量的人力和物力資源，目前對(duì)運(yùn)行過程中所有消耗的補(bǔ)償渠道主要是市場(chǎng)和政府，而在政府財(cái)政補(bǔ)償逐年下降的情況下，公立醫(yī)院只能更多的依靠市場(chǎng)，通過增加醫(yī)療收入彌補(bǔ)醫(yī)院支出。面對(duì)醫(yī)院發(fā)展所需的大額資金，財(cái)政補(bǔ)助收入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，以醫(yī)療收入為主的失調(diào)的比例會(huì)直接對(duì)醫(yī)院的正常健康的高速運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙。

2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的手術(shù)治療收入占比有待合理化。因醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)存在一定滯后，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、價(jià)值長(zhǎng)期與實(shí)際成本背離，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)格偏低，價(jià)值扭曲現(xiàn)象嚴(yán)重。診療服務(wù)收入一方面不能完全滿足醫(yī)院臨床新技術(shù)新項(xiàng)目的開展需要，另一方面也無(wú)法有效體現(xiàn)臨床醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)價(jià)值。由于一項(xiàng)新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目從研發(fā)、臨床試驗(yàn)到申報(bào)立項(xiàng)收費(fèi)需要較長(zhǎng)時(shí)間，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的成本測(cè)算缺少一定及時(shí)性，在合理性上必然存在許多有待完善的方面。

3.藥品占比過高。醫(yī)院總收入最主要來源是醫(yī)療收入，而其中藥品收入是醫(yī)療收入重要組成部分。藥品收入除去加成收入的部分即為藥品成本，二者呈正比關(guān)系，藥品收入越高藥品成本越高。藥品成本費(fèi)用占比過高一定程度上反映了藥品價(jià)格和臨床用藥方面存在不合理的情況，雖然大部分藥品是按照政府統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格購(gòu)入，但仍有部分藥品存在市場(chǎng)壟斷現(xiàn)象，如核醫(yī)學(xué)同位素類藥品在區(qū)域內(nèi)同行業(yè)市場(chǎng)中供應(yīng)商有限，醫(yī)院只能被動(dòng)按照?qǐng)?bào)價(jià)采購(gòu)，無(wú)法降低患者用藥費(fèi)用的同時(shí)，也增加了醫(yī)院成本支出。

4.衛(wèi)生材料成本占比較高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用衛(wèi)生材料基本按照相關(guān)流程自行招標(biāo)采購(gòu)，政策規(guī)定可除外另收的醫(yī)用材料可按照進(jìn)價(jià)1000元以下不超過8%，1000元至5000元不超過5%，5000元以上不超過3%的加收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，其中如心臟介入類、血管介入類、心臟起搏等植入性高值耗材的單位成本高，加成率低，是衛(wèi)生材料成本的重要部分。

二、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的影響

新醫(yī)改實(shí)施的核心政策即取消藥品（中藥飲片除外）加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。希望通過減少藥品收入，控制大型儀器設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目的收入，提高臨床診療服務(wù)的收入，以達(dá)到減輕患者用藥、檢查檢驗(yàn)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)通過政府補(bǔ)助彌補(bǔ)價(jià)格調(diào)整無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成收入的缺口部分，在盡量不影響各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的前提下，確保醫(yī)改工作順利推行。

1.對(duì)醫(yī)院內(nèi)控管理提出更高要求

在醫(yī)改過程中，由于政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)院藥品占比較高，促使公立醫(yī)院必須通過進(jìn)一步加強(qiáng)人、財(cái)、物的管理來減少支出，增加收入以彌補(bǔ)醫(yī)院因政策調(diào)整減少的收入。首先是收入管理，規(guī)范醫(yī)生開單行為，合理用藥，適度檢查，減少藥品和檢查收入的占比，提高手術(shù)治療的水平，增加手術(shù)技術(shù)含量;提升護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)相關(guān)科室開展診療項(xiàng)目，如鼓勵(lì)中醫(yī)科提高業(yè)務(wù)收入。其次是績(jī)效管理，人員經(jīng)費(fèi)在醫(yī)院支出中占較大比重，優(yōu)化職工績(jī)效分配方案，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)職工的激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心技術(shù)力量，完善管理人員配套工作體系，使職工獲得的收入更加合理化，全面提高職工積極性和工作效率。最后是成本管理，加強(qiáng)各崗位職工成本節(jié)約意識(shí)，并通過審核機(jī)制控制各環(huán)節(jié)支出，減少浪費(fèi)。

2.對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)要求更加迫切

隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)，對(duì)價(jià)格調(diào)整后的各項(xiàng)收支變動(dòng)情況的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、提取、匯總和追蹤分析需要醫(yī)院信息系統(tǒng)具有更強(qiáng)大功能。如監(jiān)測(cè)每個(gè)科室、每位醫(yī)生的藥品開單明細(xì)、數(shù)量、時(shí)間等全部信息，分析藥品使用情況，控制不合理用藥，降低藥品收入占比;統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)頻次，追蹤項(xiàng)目開單科室、記賬人等信息，可以有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用情況，規(guī)范臨床醫(yī)技科室的收費(fèi)行為，分析各項(xiàng)收入構(gòu)成指標(biāo)為領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)等都需要依托信息化平臺(tái)完成。隨著醫(yī)改的不斷深化，加快推進(jìn)信息化系統(tǒng)建設(shè)已成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精益化管理的首要任務(wù)。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理的建議

1.醫(yī)院管理模式和方式的優(yōu)化

（1）構(gòu)建診療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入相結(jié)合的補(bǔ)償模式

執(zhí)行新醫(yī)改政策，取消藥品加成后，醫(yī)院的藥品收入將會(huì)大幅度下降，尤其是部分藥占比過高的醫(yī)院影響更是重大。如果完全依靠財(cái)政補(bǔ)助來彌補(bǔ)藥品減少的收入也會(huì)給地方財(cái)政部門巨大壓力。建議構(gòu)建診療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入相結(jié)合的補(bǔ)償模式，其意義在于引導(dǎo)價(jià)格管理部門轉(zhuǎn)變觀念，在新形勢(shì)下必須通過診療服務(wù)價(jià)格來體現(xiàn)相應(yīng)的診療服務(wù)價(jià)值，從而利用診療服務(wù)收入鼓勵(lì)醫(yī)院提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量，加快新技術(shù)新項(xiàng)目的研發(fā)應(yīng)用以及相應(yīng)價(jià)格部門的審批定價(jià)。

（2）完善醫(yī)院數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)

大型綜合公立醫(yī)院的快速發(fā)展離不開強(qiáng)大的數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)的支持，進(jìn)一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，使其更好的為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)發(fā)展提供完整準(zhǔn)確的分析數(shù)據(jù)。醫(yī)院電子化管理將會(huì)覆蓋到醫(yī)院的各個(gè)管理環(huán)節(jié)，電子病例、診間網(wǎng)絡(luò)計(jì)費(fèi)、在線庫(kù)存管理等一系列費(fèi)用管理模塊功能有效地為職能科室提供便捷高效的管理控制費(fèi)用渠道。同時(shí)，信息系統(tǒng)后臺(tái)將全院各類數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，按照相應(yīng)的需求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)得出分析結(jié)果，一定程度上能從數(shù)據(jù)層面為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供決策依據(jù)。

2.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化

（1）促進(jìn)政府部門落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，盡力確保醫(yī)藥補(bǔ)償能夠及時(shí)到位。新醫(yī)改價(jià)格調(diào)整政策實(shí)施的過程中，地方政府應(yīng)制定詳細(xì)的醫(yī)藥收入補(bǔ)償實(shí)施方案，保證政府財(cái)政補(bǔ)助金額在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的比重不能過低，加快公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備的更新流程，通過規(guī)范化制度有序合理的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償，彌補(bǔ)公立醫(yī)院藥品減少的收入，略有結(jié)余可以保障其自身平穩(wěn)發(fā)展。

（2）優(yōu)化調(diào)整診療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用，在此次新改革的進(jìn)程中執(zhí)行診療服務(wù)新價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)整改規(guī)范醫(yī)院各類項(xiàng)目收費(fèi)，減少不必要、不合規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)。另一方面，參照上級(jí)價(jià)格部門文件，對(duì)一批為滿足不同群體不屬于基本醫(yī)療范圍的項(xiàng)目進(jìn)行市場(chǎng)開放定價(jià)，從而可以提高相應(yīng)診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)提高護(hù)理、診查、治療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)和技術(shù)含量的診療服務(wù)項(xiàng)目收入，控制大型儀器設(shè)備的檢查項(xiàng)目。

（3）擴(kuò)大服務(wù)范圍，拓展服務(wù)項(xiàng)目，加快中醫(yī)藥科技創(chuàng)新步伐，增加醫(yī)療收入而不是高值耗材收入的比例，從而提高醫(yī)療收入的含金量，提高業(yè)務(wù)收支結(jié)余率。促進(jìn)醫(yī)院臨床科室新技術(shù)新項(xiàng)目的研究申報(bào)，立項(xiàng)收費(fèi)。提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度，從而吸引更多的就診群體。

3.醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化建議

（1）建立完善的全成本控制制度

針對(duì)醫(yī)改前后的人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料和藥品等支出的結(jié)構(gòu)分析，管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出的比重也是不容忽略的要素。明確相關(guān)職能部門的分工，按照統(tǒng)一口徑進(jìn)行成本統(tǒng)計(jì)，在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，建立完善醫(yī)院的全成本控制制度，加快信息化工程建設(shè)，通過醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫(kù)管理建立全方位、全流程的持續(xù)動(dòng)態(tài)醫(yī)院成本支出監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)院的管理效率的提高，管理水平的提升，從粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化、精益化的管理控制模式。

（2）加強(qiáng)藥品成本支出管理

醫(yī)院定期為臨床醫(yī)生、技師開展合理用藥的宣傳和培訓(xùn)，解讀新醫(yī)改政策精神，為臨床提供日常用藥咨詢服務(wù)?？剖夜芾碚?、負(fù)責(zé)人集中討論學(xué)習(xí)藥品管理較為完善的科室經(jīng)驗(yàn)。將藥品收入納入科室績(jī)效考核指標(biāo)。通過績(jī)效指標(biāo)方式控制藥品收入，將藥占比指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效考核，在執(zhí)行醫(yī)改政策后持續(xù)性監(jiān)控藥品收入變化，并對(duì)藥占比過高的學(xué)科進(jìn)行針對(duì)性引導(dǎo)調(diào)整，對(duì)于藥占比過高的科室扣除相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)金，同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)藥占比控制有效的科室，以此促進(jìn)全院加強(qiáng)藥品規(guī)范化管理。監(jiān)察部門對(duì)藥品管理、用藥處方合理性進(jìn)行定期抽查分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的用藥不規(guī)范的醫(yī)師，或者藥品管理流程不明確的科室進(jìn)行相應(yīng)的檢查并督促其整改。

（3）加強(qiáng)耗材設(shè)備管理

建立和完善科室的二級(jí)管理庫(kù)房，縮短配送時(shí)間，減少庫(kù)房材料積壓，有效分類管理。加強(qiáng)醫(yī)院的高值耗材管理，由于醫(yī)用高值耗材單位價(jià)值高，大部分都是針對(duì)患者一次性使用的手術(shù)、介入類醫(yī)用材料，建立合理有效地管理制度，制定規(guī)范全面的管理流程顯得尤為重要。從固定資產(chǎn)管理的角度看，充分發(fā)揮技術(shù)專業(yè)人才的作用，加快推進(jìn)高專精的設(shè)備儀器的使用率，提高為臨床診斷參考結(jié)果的及時(shí)性、有效性、充分性的同時(shí)，強(qiáng)化儀器設(shè)備的維護(hù)使用管理制度，控制高精儀器設(shè)備的維修成本，在合理范圍內(nèi)盡量使固定資產(chǎn)使用年限最大化，使其功能技術(shù)得到最充分的利用，從而進(jìn)一步平攤購(gòu)入成本，減少次均使用成本消耗，加快成本收回進(jìn)度。

四、結(jié)語(yǔ)

本次醫(yī)改在一定程度上有利于促進(jìn)公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化管理。在降低個(gè)人次均就醫(yī)的負(fù)擔(dān)方面起到一定作用。藥品價(jià)格改革是為了破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，更好的完成實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的社會(huì)責(zé)任，證明在此次醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)于控制藥品收入，對(duì)改變“以藥養(yǎng)醫(yī)的”局面起到的一定作用。另一方面，由于政府的財(cái)政補(bǔ)助無(wú)法及時(shí)到位，彌補(bǔ)取藥藥品加成收入的缺口部分，需要公立醫(yī)院在接下來的醫(yī)改工作中通過加強(qiáng)內(nèi)部控制，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)管理來提高診療服務(wù)類收入，進(jìn)一步控制藥品、耗材成本，對(duì)管理費(fèi)用實(shí)行全成本管理，優(yōu)化資源配置，提高人力、物力、財(cái)力資源利用率，最大程度的減少各類資源的浪費(fèi)，最終實(shí)現(xiàn)“開源節(jié)流”的精益化管理模式。