史國強，劉洋洋

(河南省新鄭市人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄭 451100)

脊柱手術是臨床常見手術方式之一，主要應用于腰椎疾病、脊柱疾病的治療，通常術后切口及周圍肌肉伴有嚴重疼痛，增加患者痛苦，對術后恢復造成不利影響[1-2]。目前，臨床針對脊柱手術患者多采取術后鎮(zhèn)痛措施，其中常用非甾體類消炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物行自控靜脈鎮(zhèn)痛，可有效鎮(zhèn)痛，但該方式極易出現鎮(zhèn)痛不全現象，還可能引發(fā)惡心、瘙癢等不良反應，從而導致應用效果受限。胸腰筋膜間平面阻滯屬于新型鎮(zhèn)痛方法，在單個節(jié)段背部手術術后鎮(zhèn)痛中具有重要輔助作用，受到臨床關注[3]。本研究探究胸腰筋膜間平面阻滯在脊柱手術術后鎮(zhèn)痛中的應用效果，結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年2月在我院接受脊柱手術的患者74例，隨機分為觀察組和對照組，每組各37例。對照組女14例，男23例;年齡21～70歲，平均年齡(43.16±6.08)歲;病程1～7年，平均病程(3.28±0.61)年;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[4]：24例Ⅰ級，13例Ⅱ級;疾病類型：10例腰椎管狹窄，21例腰椎間盤突出癥，其他6例。觀察組女15例，男22例;年齡22～69歲，平均年齡(44.02±5.77)歲;病程1～7年，平均病程(3.44±0.57)年;ASA分級：25例Ⅰ級，12例Ⅱ級;疾病類型：11例腰椎管狹窄，22例腰椎間盤突出癥，其他4例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準 ①納入標準：均具備脊柱手術適應證;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。②排除標準：伴有局部或全身感染性疾病者;存在嚴重心腦血管疾病者;伴有本研究相關麻醉藥物禁忌或過敏者;存在凝血機制障礙者;伴有手術禁忌者;存在病態(tài)肥胖(體質量指數＞40 kg/m2)者;伴有精神類疾病、認知功能障礙者。

1.3 方法 兩組均給予全憑靜脈麻醉，麻醉誘導：0.02 mg/kg咪達唑侖、0.3～0.4μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg羅庫溴銨。維持麻醉：2.5～3.5 mg/L丙泊酚、4.0～6.0μg/L瑞芬太尼。手術結束前10 min給予預防蘇醒期痛覺超敏措施：100 mg曲馬多。

1.3.1 對照組 采取自控靜脈鎮(zhèn)痛，于手術結束患者清醒拔管后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，直至術后48 h，鎮(zhèn)痛藥物：100μg舒芬太尼加生理鹽水加10 mg托烷司瓊，共100 ml，設置背景劑量：1 ml/h，自控追加劑量：2 ml，時間為15 min。若術后疼痛明顯，鎮(zhèn)痛效果欠佳，靜息時視覺模擬疼痛量表(VAS)評分＞4分，則靜脈輸注40 mg帕瑞昔布。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，給予胸腰筋膜間平面阻滯，于麻醉前叮囑患者取俯臥位，選擇超聲低頻凸陣探頭，頻率為2.5 MHz，采用正中矢狀位長軸掃描，明確L3棘突位置，之后將探頭旋轉至短軸水平位，并向外移動(2～3 cm)，使最長肌間筋膜、棘突旁多裂肌充分顯現，將探頭向外側(30°)，于該平面內進針，直至筋膜間隙，將20 ml羅哌卡因(0.25%)注入。并于對側行相同阻滯，采用針刺法于20 min后檢測阻滯平面。自控靜脈鎮(zhèn)痛方法同對照組。

1.4 觀察指標 ①疼痛程度，兩組術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h采用VAS判定靜息、咳嗽時疼痛程度，評分越高，則提示疼痛越嚴重。②兩組術后1 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓總次數、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量。③不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 25.0軟件處理數據，計數資料采用n(%)表示，用χ2檢驗，計量資料采用±s)表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較 觀察組術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h靜息/咳嗽時的VAS評分較對照組低(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組疼痛程度比較 ±s，分)

表1 兩組疼痛程度比較 ±s，分)

組別 n 術后1 h 術后6 h 術后18 h 術后24 h 術后48 h靜息VAS 評分觀察組 37 2.59±0.38 2.62±0.40 2.69±0.36 2.26±0.33 1.69±0.28對照組 37 6.27±0.46 4.38±0.43 4.10±0.47 3.19±0.29 2.42±0.25 t 37.517 18.229 14.487 12.877 11.830 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001咳嗽VAS評分觀察組 37 3.70±0.48 3.64±0.46 3.61±0.37 3.40±0.34 2.79±0.29對照組 37 7.27±0.52 5.79±0.44 5.31±0.40 4.62±0.41 3.38±0.26 t 30.686 20.545 18.978 13.933 9.214 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量比較

觀察組術后1 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓總次數、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量較對照組少(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量比較 ±s)

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量比較 ±s)

組別 n鎮(zhèn)痛藥液輸注總量/鎮(zhèn)痛泵按壓總次數術后1 h 術后48 h ml術后1 h 術后37 0.54±0.19 2.81±0.38 1.95±0.28 27.37±2.05對照組 37 2.90±0.37 4.42±0.46 4.37±0.35 42.96±3.11 t 48 h觀察組34.514 16.414 32.842 25.459 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組惡心發(fā)生率較對照組低(P＜0.05)，嘔吐發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較 (n，%)

3 討論

脊柱手術患者通常由于原有疾病史、手術操作及創(chuàng)傷而導致組織出現不同程度水腫，壓迫神經，引起疼痛，可造成術后腰背部持續(xù)性疼痛，加重患者負面情緒，對術后恢復造成嚴重不良影響[5-7]。目前，臨床針對此類患者需于術后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以緩解疼痛，加快術后康復進程[8-9]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是臨床常用鎮(zhèn)痛方案，主要是以患者一般情況、疼痛程度為依據，預先設置鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物配方及使用劑量，于患者自我管理條件下給予鎮(zhèn)痛干預，可有效減輕術后疼痛程度，緩解負面情緒，在一定程度上促進術后康復[10-11]。但自控靜脈鎮(zhèn)痛單獨應用時極易發(fā)生鎮(zhèn)痛不全現象，從而導致鎮(zhèn)痛效果欠佳，加之不良反應較多，可降低患者依從性。因此，本研究將接受脊柱手術患者在自控靜脈鎮(zhèn)痛基礎上給予胸腰筋膜間平面阻滯作為觀察組，將單獨運用自控靜脈鎮(zhèn)痛的患者列入對照組，對比兩組療效，結果顯示，觀察組術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h靜息/咳嗽 VAS評分低于對照組，可見胸腰筋膜間平面阻滯可顯著減輕術后疼痛程度。胸腰筋膜間平面阻滯是一種新型鎮(zhèn)痛方法，主要是利用平面內技術于脊柱兩側多裂肌和最長肌之間筋膜內注入鎮(zhèn)痛藥物，達到局部阻滯的目的，在單一節(jié)段脊柱手術中具有良好鎮(zhèn)痛效果[12-13]。同時，椎旁肌間筋膜間無重要神經、血管及其他臟器分布，且超聲圖像易識別，從而可有效減少不必要神經、器官損傷及血腫等不良事件[14-16]。本研究數據顯示，觀察組術后1 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓總次數、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量較對照組少，原因在于，胸腰筋膜間平面阻滯作用于局部，可阻滯支配椎旁肌肉脊神經后支及腰背部皮膚，具有確切鎮(zhèn)痛效果，有助于減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，還可降低相關惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應風險，有利于加快術后康復。本研究數據還表明，觀察組惡心發(fā)生率低于對照組，且嘔吐發(fā)生率僅為5.41%，提示胸腰筋膜間平面阻滯不良反應較少。

綜上可知，胸腰筋膜間平面阻滯應用于脊柱手術術后鎮(zhèn)痛中可顯著減輕疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛泵使用次數及鎮(zhèn)痛藥液用量，且不良反應較少。